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价值医疗概念及实现路径 1价值医疗的概念及必要性 价值医疗最早由迈克尔?波特于2006年提出[4]，基本理念是追求性价比的医疗服务，即以同样或较低的成本取得医疗质量或医疗效果的最大化。这一理念基于三个基本原则：（1）为患者创造价值；（2）综合医疗状况和医疗全流程的医疗实践；（3）测量医疗效果和费用[5]。医疗质量是价值医疗的核心，主要包括三方面的内容，一是医疗服务可及性（包括医疗可获得性、等待时间、服务能力等），二是健康结果（包括临床结果、活动能力、生产能力等），三是满意度或患者体验（包括病人满意度或就医体验、医护人员满意度和支付方满意度等）。医疗成本则包括两个方面，一是总体的医疗服务成本（包括全过卫生经济研究２０１9年2月第36卷第2期总第382期程成本），二是医疗服务提供的数量。价值医疗的定量测量是患者结果或服务质量与所花费用相除。因此，推行价值医疗一方面要求全面提升医疗服务质量，而非追求单一的健康结果；另一方面要求有效控制成本，而非单一的医疗成本。新时代背景下，实现价值医疗是我国健康服务体系转型的必要举措。1.1实现价值医疗是从服务量驱动转变为价值驱动的现实需要。价值驱动和服务量驱动有根本区别。长期以来，我国都是基于服务量驱动的改革模式，表现为改革开放40年整个国家服务生产元素投入不断加大，医院和床位越建越多，医疗服务量越来越大，公立医院通过扩张和提供更多服务获得粗放型发展。在这一模式下，服务提供是基于专业分工的个体执业，支付方式是按服务项目支付，医院多提供一项服务就多一份收入，容易产生过度医疗。价值驱动关注的是整个医疗需求的结果，对保持患者健康、减少不必要干预的行为进行激励，对结果不佳的服务给予惩罚；支付方式是DRGs、按绩效付费及按人头付费等。在这一模式下，服务提供是基于团队的整个连续一体化诊疗护理服务。大健康理念下，需要从服务量驱动转变为价值驱动，减少不必要的医疗服务，提升资源的配置效率[6]。1.2实现价值医疗是减少医疗浪费和提升服务效率的改革需要。当前，我国过度医疗和医疗不足并存，误诊以及耽误抢救治疗的机会成本很高，医疗服务效率较低。世界卫生组织2010年研究报告显示，全球医疗资源约有20～40的浪费，这也直接影响医疗质量以及人群健康。同时，有研究表明，48的医疗技术临床效果不明确，22的技术有可能有效，5的技术无效，只有13的技术是确定有效的[7]。1.3实现价值医疗是规范和提升医院诊疗技术的管理需要。现实诊疗中，同病不同治现象非常严重，治疗费用差异较大。以上海为例，同一疾病，三级公立医院病种相对权重（relativeweight，RW）单价最低为1.2万元，最高为1.6万元，相差30以上。1.4实现价值医疗是优化新技术管理及支付政策的需要。研究表明，新技术使用是费用增长的主要因素，医疗费用增长约38～62是新技术推动的。新技术滥用问题需要重视，例如免疫疗法对20的人有效，而70～80的人需要检测后再治疗，不检测就马上治疗，70～80的费用及治疗是无效的。 2价值医疗的全球实践进展 2016年，根据实施价值医疗的政策环境、机构设置，成本及效果测量，以患者为中心整合性服务体系建设，按结果支付及社会经济背景等情况对部分国家的价值医疗实践进展综合评分，得分最高的是瑞典，其次是英国、澳大利亚、加拿大、英国、德国、法国及美国等，中国、巴西等国家评分较低。总体来看，OECD国家价值医疗实施较好。2.1美国。在美国，医疗保险和医疗救助服务中心（CentersforMedicareandMedicaidServices，CMS）是推进价值医疗的重要部门。2010年11月成立医疗保险和医疗救助创新中心（CMSInnovationCenter，CMMI），负责评估和衡量CMS各项创新的医疗服务模式和价值支付方案的效果。2015年1月，美国政府在联邦医疗保险项目中开始采用价值导向的支付方式，宣布Medicare按价值付费的时间计划表和实施方案。截至2016年1月，Medicare按价值支付比例达30。美国计划在2018年将所有服务费的90与特定的质量指标支付挂钩。CMMI目前已建立了7大类84种创新的医疗服务及支付模型[8]。2017年，CMS在7个州启动基于价值的医疗保险设计模型，随着时间的推移，继续扩展到其他州。2.2英国。在英国，基于价值定价(ValueBasedPricing，VBP)提案最初在政府（卫生部2011）的一份讨论文件中作了概述，其中提出的价值的维度涵盖更广泛的经济效益、满足实际需求以及治疗创新与改进等。在英国国家医疗服务体系（NationalHealthSystem，NHS）中，VBP被视为一种加强激励机制的尝试。英国通过设定阈值来准入新技术，例如2014年将阈值确定