表4 严重精神障碍患者出院信息单.docVIP

表4 严重精神障碍患者出院信息单 卡片编号： （需对应信息系统中患者报告卡的卡片编号） 患者姓名 病案号 性 别 1男 2女 □ 证件类型 1身份证 2护照 3港澳通行证 □ 国 籍 1国籍 2外籍 □ 证件号码 出生日期 　 年　 月　 日 入院日期 　　年　　月　　日 出院日期 　 　年　 　月　　日 既往住院情况 曾住精神专科医院/综合医院精神科　　次（含此次住院） 出院诊断 确诊日期 　　年　　月　　日 既往危险行为 1 已发生危害他人安全的行为 2 存在危害他人安全的危险 3 已发生自杀自伤行为 4 存在自杀自伤的危险 5 无上述危险行为或风险 □ 目前危险性评估 0（0级） 1（1级） 2 （2级） 3（3级） 4（4级) 5（5级） □ 住院用药 药物1： 规格： 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每次 　　mg；每 周/月___次 药物2： 规格： 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每次 　　mg；每 周/月___次 药物3： 规格： 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每次 　　mg；每 周/月___次 药物4： 规格： 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每次 　　mg；每 周/月___次 药物5： 规格： 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每次 　　mg；每 周/月___次 住院疗效 1 临床痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 下一步治疗方案及康复建议： 用药指导 药物1： 规格： 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每次 　　mg；每 周/月___次 药物2： 规格： 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每次 　　mg；每 周/月___次 药物3： 规格： 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每次 　　mg；每 周/月___次 药物4： 规格： 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每次 　　mg；每 周/月___次 药物5： 规格： 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每次 　　mg；每 周/月___次 康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 （可多选） □ □ □ □ □ 其他注意事项 经治医师 联系电话 填表日期 年　 月　 日 填表说明： 此表填写对象为诊断明确且符合要求的严重精神障碍患者，包括：1）精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种严重精神障碍患者。2）符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。上述患者每次出院均需填报。 卡片编号：必须与该患者《严重精神障碍患者报告卡》的卡片编号一致，即每张出院信息单必须对应有报告卡。 入院日期，出院日期，确诊日期根据实际情况填写，精确到日，注意三个日期的逻辑关系。 既往危险行为：按照患者起病至出院前最严重的情况评估。 目前危险性评估：主要评估患者出院当时的危险性情况。 6. 住院用药及用药指导：优先填写主要的抗精神病药物。若使用非长效药物请填写清楚用法，药物名称和规格详见《广东省精神卫生信息平台抗精神病药物表》。 7. 康复措施：根据患者情况，给出应采取的出院后康复措施，可以多选。 8. 其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。