表7 严重精神障碍患者个人信息补充表.docxVIP

PAGE 61 表7 严重精神障碍患者个人信息补充表 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 患者姓名 监护人 信息 姓名 联系电话 与患者 关系 1.父母 2.配偶 3.子女 4.亲戚 5.朋友 6.同事 7.同学 8.老师 9.兄弟姐妹 10.社区工作者 11.老乡 12.患者本人 13.其他 ￡ 住址 辖区村（居）委会信息 联系人 联系电话 户 别 1城镇 2农村 3 外籍（国籍为外籍的人员选择此项） □ 就业情况 1 在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生 6 退休 7专业技术人员 8 其他 9 不详 □ 知情同意 1 同意参加社区服务管理 0 不同意参加社区服务管理 □ 签字人： 签字时间: 年 月 日 经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 □ 初次发病时间 年 月 日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 既往危险行为* 1 已发生危害他人安全的行为 2 存在危害他人安全的危险 3 已发生自杀自伤行为 4 存在自杀自伤的危险 5 无上述危险行为或风险 □/□/□/□ 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗　　　 　 □ 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 年 月 日 最近一次 治疗效果 1临床痊愈 2好转 3无变化 4 加重 ￡ 专科医生意见 （如有请记录，若无请填写“不详”） 是否为精准扶贫对象* 0 否 1是 □ 是否为监护补助对象* 0 否 1是 □ 领取残疾人证 情况* 0 未领取 1精神残疾人证（请注明等级 ） 2其他残疾人证 □ 是否为关爱帮扶小组服务对象* 0 否 1是 □ 是否为家庭医师签约服务对象* 0 否 1是 □ 是否参加社区康复服务* 0 否 1 是 □ 填表日期 年 月 日 医生签名 记录纸 （用于记录建档时了解到的患者相关信息等） 填表说明： 1.根据国家卫生健康统计调查制度和国家严重精神障碍信息系统要求，本表在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了7个条目，以*标注。如果个人信息有所变动，可在原条目处修改，签名并注明修改时间或重新填写。 2.对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表，此表均为必填写，不能空白和缺漏。 3.监护人信息：监护人是指法律规定的、目前行使监护职责的人（根据精神卫生法第八十三条第四款精神障碍患者的监护人是指依照民法通则的有关规定可以担任监护人的人，可由下列人员担任：配偶；父母；成年子女；其他近亲属；关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意）。请优先填写签署监护责任协议的监护人姓名、住址和联系电话。联系电话极为重要，需填写可以随时联系到的手机或固定电话，固话应加区号，如020若电话不能接通（如停机、无此号码、无法接通等），需及时了解情况并更新可以联系的电