表13 严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表.docxVIP

PAGE 61 表13 严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表 姓名 性别 1男 2女 □ 出生日期 　 　 年　 月　 日 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍地 　 省(自治区、直辖市)　 　 市(地、州、盟)　 　 　县(市、区、旗) 　　　 　乡镇 (街道)　 村（居)委员会　　 　　 　（详至门牌号） 现住址 □同户籍地；如与户籍地不同，请继续填写： 　 省(自治区、直辖市)　 　 市(地、州、盟)　 　 　县(市、区、旗) 　　　 　乡镇 (街道)　 村（居)委员会　　 　　 　（详至门牌号） 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 文化程度 1研究生 2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详 □ 经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 □ 是否为当地低保患者： 0否 1是 □ 既往诊断情况 诊断：　 　 确诊医院：　 　 确诊日期：　 年月日 初次发病时间 年月日 首次使用抗精神病药物治疗时间 年月日 既往主要症状 1幻觉2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散12其他（可多选） □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往住院治疗情况 曾住精神专科医院/综合医院精神专科次 末次出院时间：年月日 最近一年服药情况 1 规律 2间断 3不服药 4医嘱勿需用药 □ 不服药或间断服药的原因：①药物副作用大 ②认为不需要服药 □ ③药品价格贵，医疗负担重 ④其他 若选择“1或2”，请填写药物名称、用法： 药物1： 每日(月)剂量mg 药物2： 每日(月)剂量mg 药物3： 每日(月)剂量mg 治疗费用是否有医保报销 0否 1是 □ 若选择“是”，医保报销占%，其他补助占%，个人自付占%。 是否享受救治救助政策 0无 1有 □ 若选择“有”，选择来源（可多选）： □/□/□/□/□ 1生活补贴 2 护理补贴 3 医疗救助 4 低保补助5 其他　 　 监护人履行监护责任情况 监护人姓名：　 年龄：　 电话：　 　 与患者关系：　 1能履行监护责任 2不能履行监护责任 □ 若选择“不能”，请说明原因： 是否领取监护补助：0 否 1 是，元/年 □ 本次肇事肇祸情况 诱因 当事人 目前状况 1 公安部门场所 2 精神卫生医疗机构 3 居家 4 死亡 5 其他□ 是否纳入管理 0否 1是 □ 如未纳入管理，请说明原因： 纳入管理时间:年月日 （下面管理记录只需填写最近一年的情况） 随访 时间 危险性 评级 病情 是否服药 服药依从性 实验室 检查 转诊 （年 月日） 0级 1级 2级 3级 4级 5级 1稳定 2基本稳定 3不稳定 0否 1是 1规律 2间断 3不服药 4医嘱勿需用药 0无 1有 1转精神专科 2转综合医院3未转诊 其他调查情况 调查人： 调查单位： 调查时间：年月日 填表说明： 1.辖区内严重精神障碍患者（或疑似精神障碍患者）发生肇事肇祸案（事）件后，卫生健康行政部门应按照工作规范要求在48小时内开展调查并填写此表。 2.在填写此表的基础上，撰写严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查报告，提纲如