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表3 严重精神障碍患者报告卡 卡片编号： （由医院直报用户录入信息系统自动生成编号后填写） 报告卡类型 1 发病报告患者：符合精神卫生法第三十条第二款第二项 2 按要求登记的六类病种 □ 患者姓名 性 别 1男 2女 ￡ 证件类型 1 身份证 2 护照 3 港澳台通行证 ￡ 国 籍 1中国 2外籍 ￡ 证件号码 出生日期 　 年 　 月　 日 民 族 1汉族 2少数民族 □ 户 别 1城镇 2农村 3 外籍 □ 文化程度 1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 就业情况 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7专业技术人员 8其他 9不详 □ 监护人信息 姓名 电话 与患者关系 1父母 2配偶 3子女 4亲戚 5朋友 6同事 7同学 8老师 9兄弟姐妹 10社区工作者 11老乡 12患者本人 13其他 □ 户籍地 　 省(自治区、直辖市)　 　 市(地、州、盟)　 　 　县(市、区、旗) 　　　 　乡镇 (街道)　 村（居)委员会　　 　　 　（详至门牌号） 现住址 　 省(自治区、直辖市)　 　 市(地、州、盟)　 　 　县(市、区、旗) 　　　 　乡镇 (街道)　 村（居)委员会　　 　　 　（详至门牌号） 两系三代严重精神障碍家族史 1 有 2 无 9 不详 □ 初次发病时间 　　年　　月　　日 是否已进行抗精神病药物治疗 1否 2是 □ 若选2 是，请填写首次抗精神病药物治疗时间 　　年　　月　　日 既往住院情况 曾住精神专科医院/综合医院精神科　　次（不含此次住院） 既往关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □ 既往危险行为 1 已发生危害他人安全的行为 2 存在危害他人安全的危险 3 已发生自杀自伤行为 4 存在自杀自伤的危险 5 无上述危险行为或风险 □ 既往危险性评估 0（0级） 1（1级） 2（2级) 3（3级） 4（4级） 5（5级） □ 送诊主体 1 家属　2 所属单位 3 乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会　 4 公安机关 5 患者本人 　6 其他　 　 （可多选） □/□/□/□/□/□ 确诊医院 确诊日期 　　年　　月　　日 诊 断 目前用药情况 药物1： 规格: 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每次 　　mg；每 周/月___次 药物2： 规格: 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每次 　　mg；每 周/月___次 药物3： 规格: 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每次 　　mg；每 周/月___次 药物4： 规格: 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每次 　　mg；每 周/月___次 药物5： 规格: 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每次 　　mg；每 周/月___次 知情同意（发病报告患者可不填此项） 1同意参加社区服务管理 2不同意参加社区服务管理 ￡ 知情同意时间签字时间： 年 月 日 　　年　　月　　日 填卡医师 填卡日期 　　年　　月　　日 报告单位及科室 科室联系电话 报告部