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表9 乡镇(街道)严重精神障碍患者管理信息交换表
乡镇
卫生院
(社区
卫生
服务
中心)
1.辖区在册患者总体情况
目前辖区登记在册严重精神障碍患者共人(不包括死亡患者),其中在管患者人,不同意社区管理人,失访患者人。
在管患者中拒绝面访半年及以上的人。
失访患者中不知去向患者人。
既往危险性评估3级及以上患者人。
2.本月/季度随访患者情况
本月/季度新增患者人。随访患者中病情不稳定人,危险性评估3级及以上人。
本月/季度失访患者人,其中离开本辖区且拒绝告知去向患者人。
(请附不同意社区管理、病情不稳定、危险性评估3级及以上、拒绝面访半年及以上、失访患者名单)
工作人员签字:
日期:
(盖章)
派出所
本月/季度发生轻度滋事的严重精神障碍患者人/次,发生肇事肇祸的严重精神障碍患者人/次,其中出警次,已送往精神卫生医疗机构住院治疗的有人。(请附送治患者姓名及日期)
其他情况:
工作人员签字:
(盖章)
民政办
本月/季度严重精神障碍患者办理低保人。由政府或民政办送往精神卫生医疗机构住院治疗的患者人。(请附低保患者名单、送治患者姓名和日期)
其他情况:
工作人员签字:
(盖章)
残联办
本月/季度新增办理精神残疾证患者人。
本月/季度新增办理智力残疾证患者人。
(请附患者名单)
工作人员签字:
(盖章)
综治
中心
本月/季度新增以奖代补对象人。
(请附名单)
其他情况:
工作人员签字:
(盖章)
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表10 双向转诊单
存根
患者姓名性别年龄岁档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要,转入单位
科室接诊医生。
转诊医生(签字):
年 月 日
双向转诊(转出)单
(机构名称):
现有患者(性别年龄岁)因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊。
初步印象:
主要现病史(转出原因):
主要既往史:
治疗经过:
转诊医生(签字):
联系电话:
(机构名称)
年 月 日
注:本表为《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》中居民健康档案管理服务规范的附件7。
填表说明:
1.本表供患者双向转诊转出时使用,由转诊医生填写。
2.初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。
存根
患者姓名性别年龄岁 病案号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要,转回单位
接诊医生。
转诊医生(签字):
年 月 日
双向转诊(回转)单
(机构名称):
现有患者(性别年龄岁)因病情需要,转回贵单位,请予以接诊。
诊断结果住院病案号
主要检查结果:
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:
转诊医生(签字):
联系电话:
(机构名称)
年 月 日
注:本表为《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》中居民健康档案管理服务规范的附件7。
填表说明:
1.本表供患者双向转诊回转时使用,由转诊医生填写。
2.主要检查结果:填写患者接受检查的主要结果。
3.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4.康复建议:填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
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