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心衰患者的麻醉处理例 心力衰竭 心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征 原因:①心梗 心肌炎 ②后负荷↑高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 ③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全 输液↑ ④心包填塞 ⑤肺部疾病 心力衰竭 心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征 原因:①心梗 心肌炎 ②后负荷↑高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 ③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全 输液↑ ④心包填塞 ⑤肺部疾病 心力衰竭—临床表现 劳力性呼吸困难(体力活动受限) 夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等 颈静脉充盈，发绀，静脉压增高 肝脏肿大、腹水、双下肢水肿 X光片显示右心扩大 客观证据：EF0.5 or E/A 1 心力衰竭—治疗 纠正基础病因 诱发因素 高浓度吸氧 PEEP3－10 镇痛镇静　减少氧耗　咪唑＋吗啡 减轻心脏负荷　利尿　扩张血管 增加心肌收缩力 激素 心功能分级 Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等 Ⅱ级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适 Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适 Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感 术前综合评估 --外科手术危险性 高危手术 中危手术 低危手术 急诊大手术，尤其是老年病人 主动脉或其他大血管手术 周围血管手术 长时间手术，伴大量液体和/或血液丢失 颈动脉内膜剥脱术 头、颈部手术 胸、腹腔内手术 矫形、前列腺手术 内窥镜操作 体表手术 白内障手术 乳房手术 心脏意外危险发生率5% 心脏意外危险发生率5% 心脏意外危险发生率1% 心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南 麻 醉 方 式 Regional anesthesia VS General anesthesia 麻醉选择的原则 止痛完善 不明显影响心血管系统的代偿能力 对心肌收缩力无明显的抑制 保持循环稳定 不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量 心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则 及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱 避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力 避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30 mmHg 保持血压平稳，避免显著的升高或下降 加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症 尽可能缩短手术时间并减少手术创伤 维持心肌氧供需平衡要求 I. 血压升或降,不应超过术前的20％ II. 平均动脉压（MAP）＞55mmHg III. MAP（以mmHg计）与心率的比值＞1 IV. 维持收缩压在90mmHg以上 V. 尤其应避免在心率增快的同时血压下降 2007 ACC/AHA指南 * * Although studies documenting the superiority of regional over general anesthesia are lacking, regional anesthesia is often a good choice for procedures involving the extremities, the perineum, and possibly the lower abdomen. Load fluids and 血管活性药物 苯肾 麻黄素 epi Conversion of the regional anesthetic to a general anesthetic is appropriate in such instances and corrects the often-associated hypertension, tachycardia, hypoxia, or hypercapnia. * * 一份源于300名非心脏手术病人资料显示：维持正常体温的患者较低体温患者（核心温度35.5℃），其围术期心脏不良事件发生率从6.3%降低至1.4% （JAMA,1997 ）。