有关开学前返校教师(学生)健康情况申报表.docVIP

相关开学前返校教师(学生)健康状况申报表 相关开学前返校教师(学生)健康状况申报表 PAGE / NUMPAGES 相关开学前返校教师(学生)健康状况申报表 开学前返校教师（学生）健康状况申报表 学校： 日期： 姓名 班级 家庭 地址 联系方式 近期 个人 状况 1、居住小区（或周边）有无疫情： （有或无） 2、近14天有无去过湖北（武汉）等地： （有或无） 3、近14天有无到过市外： （有或无） 4、近14天有无接接触疫区来人或本市患者及医学察看者 （有或无） 个人 健康 状况 近14天个人体温： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 2、近14天有无咳嗽、胸闷、四肢无力等状况，若有说明原由： 家庭成员健康状况 学校建议 注： 1、每位师生照实填写本表并于开学前提交学校； 2