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代表委员综合评价表 姓　名 性 别 民 族 提名方式 出生年月 （52 岁） 参加工作时间 加入党派及时间 工作单位 职称 职业类别 现任(原任) 职务 职　务 级　别 身份证号 手机号码 代表综合情况 是否民主党派 是否少数民族 是否归侨代表 何时获何奖励 何时受党政纪处分或问责 无 基层单位意见 (单位盖章) 年　月　日 推荐单位意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(单位盖章) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 资格预审 政治上是否有问题 是/否 是否严重损害国家和人民利益 是/否 是否与敌对势力相勾结或接受过国（境）外机构、组织、个人提供的与选举有关的培训及资助 是/否 是否品行不端、道德败坏 是/否 是否有行贿受贿、权钱交易行为 是/否 是否因严重违纪违法被给予组织处理、纪律处分或被判刑以及涉嫌违纪违法正在接受调查处理 是/否 是否有拉票贿选或其他不正当竞争行为 是/否 是否在身份上弄虚作假或身份与代表性不一致 是/否 是否没有履职能力或履职意愿不强 是/否 是否拥有国（境）外永久居留权或长期居留许可 是/否 是否拥有外国国籍 是/否 是否存在其他不宜提名问题 是/否 综合评价 总工会 环保局 人社局 国税局 安监局 卫计委 公安局 检察院 工商联 国土局 工商局 地税局 质监局 信访局 法院 人民 银行 听取意见 企业 党组织 非公有制企业党建工作机构 人大党组 （继续提名） 政协党组 （继续提名） 统战部 （党外人士） 所在单位党组织 （党外人士） 所在党派、团体 （党外人士） 考察组意见 档案材料 审核 是/否 个人事项报告 核查 是/否 听取有关方面意见 是/否 信访举报记录 核查 是/否 廉政特别档案 审查 是/否 是否有其他疑点 是/否 考察组组长： 年 月 日 审核部门意见 年 月 日 备注