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《医疗机构执业许可证》遗失补办申请表 医疗机构名称 　 医疗机构类别 　 执业许可证登记号 　 地 址 　 邮政编码 　 法定代表人（主要负责人） 　 所有制形式 　 注册资金（万元） 　 职工人数 　 服务对象 　 服务方式 　 占地面积 　 业务用房面积 　 诊疗科目 床位数 　 牙椅数 　 联系电话（固定、小灵通、手机） 　 何年何月在何刊物刊登遗失证书公告 　 单位意见： 卫生行政部门意见: 负责人(签名）： 负责人（签名）： 　 　 (公 章) 　 (公 章) 　 年 月 日 　 年 月 日 备注： 遗失《医疗机构执业许可证》补办申请材料： 1、《医疗机构执业许可证遗失补办申请表》； 2、县级以上报刊（如新怀集报）遗失公告报纸原件（包括：医疗机构名称、许可证号等）； 3、组织机构代码证复印件或法定代表人（负责人）身份证明的复印件； 4、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（能够提供前提下）。