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义诊活动备案表 义诊活动备案表 PAGE / NUMPAGES 义诊活动备案表 义诊活动存案表 义诊活动名称： 义诊组织单位（盖印） ： 申请存案日期： 年 月 日 深圳市卫生和计划生育委员会 制 填表说明 1、此表依据《卫生部对于组织义诊活动推行存案管理的通知》 （卫医 发【 2001 】365 号）制定，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动 存案时专用。 2、义诊组织单位应在展开义诊活动前 15 － 30 日到义诊所在地县级以 上卫生行政部门存案；需跨县（区） 、市（地、州）或省（自治区、直辖市） 组织义诊时，组织单位应在展开义诊活动前 15－ 30 日分别向其所在地和 义诊所在地相应的县（区） 、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行 政部门存案。 3、表 1 中，如医疗、预防、保健机构及医务人员状况一页不可以填完， 可另页填写。 4、表 2，若有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、 保健机构都需填写一张表（可复制） 。 5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，笔迹清楚，填写项目、 内容完好。 6、此存案表应一式填写二份，一份交存案部门，一份留组织单位。开 展义诊活动时，此存案表与《义诊活动存案回执》一并携带至现场备查。 表 1 义诊活动展开状况表 组织单位 法人代表 单位地址 单位性质 社团 /公司 /事业 协办单位 法人代表 单位地址 单位性质 社团 /公司 /事业 义诊活动 工作 挪动 联 系 人 电话 电话 展开时间 自 年 月 日 时至 年 月 日 时 展开地址 场所面积 义诊内容 机构名称 登记机关 登记号或设置赞同号 派出医务人员数 参加的医 疗、预防、 保健机构 及派出医 务人员数 以上共 个医疗、预防、保健机构， 名医务人员参加义诊活动。 表 2 参加义诊医务人员状况及机构证明表 我单位赞同以下共  名医务人员参加由  （单位） 拟于年代日时至年代日时在 （地址）组织的 （义诊 名称）义诊活动，在义诊时佩带本单位一致印制的胸卡，并保证以下资料真实。 姓名  性别  年纪  技术职称  单位名称（盖印）： 日期： 年 月 执业类型 执业证编号  日 表 3 责任承诺书 在展开本次存案的义诊活动中，我承诺： 一、在预准时间、地址、依据存案的内容展开义诊； 二、义诊中不销售药品、医疗器材、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器材、保健品等广告或从事其余任何商业活动； 三、不故弄玄虚，不误导、欺诈民众； 四、不邀请、雇用非医务人员供给医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不阻碍公共次序；六、不违犯义诊管理的规定； 七、自觉接受卫生行政部门的监察管理以及对违规行为的查处。 承诺人（组织单位法人代表） ： 日期： 年 月 日 表 4 需提交的其余文件目录 一、组织单位的登记注册书（原件及复印件） ； 二、组织单位法人代表证明资料； 三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业允许证》 (原件 及复印件 )或卫生行政部门赞同设置的有效证明 (原件及复印件 )； 四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》 （原件及复印件）或《护 士执业证书》（原件及复印件）或其余证明资料； 五、在城镇公共场所展开义诊须供给城管等部门的赞同书。 六、现场拟张挂的横幅内容（文字稿） 、宣示资料（文字稿）及拟派发 的资料样本一套； 七、有协办单位的义诊活动须供给组织者与协办单位协议书一份。