严重精神障碍患者个案管理服务计划.docxVIP

PAGE PAGE 4 严重精神障碍患者个案管理服务计划 一、定义 个案管理是指对已经明确诊断的患者，根据其病情和心理社会功能特点与 需求，通过评估其精神症状、功能损害或面临的主要问题，有针对性地制订 阶段性康复方案和措施（又称“个体服务计划”）并实施，使患者得到持续有 效治疗，生活能力和劳动能力得到恢复，重返社会。 二、工作人员 由基层医疗卫生机构、社区康复机构和精神卫生医疗机构共同组建个案管 理团队，一般是精神科医师、精神科护士、精防人员、心理咨询师、康复师、 社会工作者、志愿者等组成的多学科团队。个案管理团队指定一名成员作为 个案管理员，具体负责个体服务计划的实施，指导、督促和帮助患者。多学 科团队根据各自的专业特长分工合作，共同讨论，从不同视角为患者提供多 层面的治疗康复服务。 三、服务对象 有需求的严重精神障碍患者。在资源不足的情况下应当优先考虑病情基本 稳定、新出院、慢性衰退患者。 四、服务内容和步骤 个体服务计划由个案管理员与患者及家属共同制订和执行。病情基本稳定 者的个案管理旨在改善患者精神症状和提高服药依从性，降低危险行为的发 生；新出院者旨在稳定患者精神症状、加强对疾病的认识、提高主动服药能 力、预防复发；慢性衰退者旨在改善患者的生活技能和劳动能力。 （一）准备工作 1、个案管理团队认真阅读病历，与转介工作人员会谈，确定是否符合个 案管理的实施要求，与患者及家属约定共同制订个体服务计划的时间。 2、首次会谈应了解患者及家属的求助意愿，对问题进行简单评估，澄清 期望（介绍服务范围、告诉患者和家属需要双方共同努力解决问题）。 3、收集个人基本信息、病情、家庭及社会情况等资料。 （二）步骤及内容 第一步：评估现况。选择适宜的场所与患者和家属进行正式会谈和评估。 内容包括个案管理员自我介绍、介绍会谈主要目的、患者自我介绍、对患者 各个领域进行系统评估。评估包括以下 10 个方面： （1）精神健康：以精神检查为主，可辅助量表测查。当前精神症状，包 括阳性和阴性症状，以及精神症状对患者和他人的影响。是否规律复诊，服 药依从性，药物不良反应；可能存在的复发迹象，如失眠、情绪波动等。患 者对所患疾病的认识，对疾病治疗和康复的期望，因疾病带来的压力和耻感。 （2）躯体健康：营养和饮食状况，对躯体健康的认识。有无躯体疾病， 如高血压或糖尿病等，对治疗药物的了解程度。最后一次体检时间和结果。 就医是否方便。 （3）日常生活：日常生活的能力，如生活自理、规律作息、分担家务等 是独立进行，还是需人督促，或完全不能进行。兴趣爱好，能否主动参加休 闲活动及活动频率等。患者承担家庭职责、与家庭成员的关系、与家人的相 处情况。 （4）社会关系：与他人进行沟通的能力，能否主动与他人进行交谈；朋 友数量，与朋友的关系和接触的频度，友谊维持时间长短；喜欢和他人在一 起还是喜欢独处，是否需要他人帮助来维持人际关系。 （5）工作学习：当前工作和学习的兴趣、动机和能力，从事工作和学习 的类型、时间、地点，能否胜任等；既往工作和教育经历。 （6）风险评估：患者当前的情绪和躯体情况，既往冲动行为，包括自伤、 自杀、暴力和攻击，以及对家庭成员尤其是儿童的安全威胁等。 （7）经济领域：患者和家庭收入、患者有无劳动性收入、财务管理能力 和支出合理性。 （8）居住领域：独居或与他人同住，同住人员的关系，住房及居住环境。 （9）家庭监护：婚姻状况、有无监护人。家庭成员对患者的态度和情感 表达、家庭成员之间的关系和密切程度、有无家庭暴力或虐待等。 （10）权益保障：患者享有的权益保障情况，有无医疗保险，是否享受医 疗救助、低保、残疾人补贴、监护人补贴等救治救助政策。 第二步：明确问题。协助患者列出问题，排出轻重缓急和优先次序，确 定主要问题，协助其明确想要的结果。在不同阶段主要问题可能不同，每次 评估后设定的主要问题不宜太多，以不超过 3 个为好。如患者评估的结果是 病情不稳定、家庭成员对治疗失去信心，那么主要问题就是治疗和家庭对疾 病的态度问题。明确主要问题后，才能制订针对性的服务和康复措施。 第三步：确定目标。目标是患者和个案管理员共同协商的结果，应与患 者和个案管理员解决问题的能力一致，切实可行且通俗易懂。先确定总目标， 再分步设定阶段目标。个案管理员、患者和家属经充分讨论后，根据明确的 问题，有针对性地进行康复。如患者的主要问题是始动性差，个人生活非常 懒散被动，那么近期目标可以是主动料理个人生活，远期目标可以是参加社 区活动。 第四步：制订指标。根据确定的目标，制订几个细化的客观指标。指标要 具体、可测量、可达到、相关、及时。如生活懒散的患者，指标可能是按时 起床，每周洗澡一次，自觉洗漱。 第五步：达标策略。采用切实可行、患者和家属愿意采纳的具体措施，