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省直参保人员门诊慢性病判定(复审)申请表 省直参保人员门诊慢性病判定(复审)申请表 PAGE / NUMPAGES 省直参保人员门诊慢性病判定(复审)申请表 省直参保人员门诊慢性病判定（复审）申请表 姓名 性别 出诞辰期 年 月 日 家庭地点 身份证号码 工作单位 联系电话 申请病种名称： (请参照下方备注所列疾病名称填写 ) 医疗机构诊疗结论： (请参照下方备注所列疾病名称填写 ) 科室主 /副主任医师： （诊疗医院盖印） 年 月 日 年 月 日 申请门诊定点医院名称： 定点医院建议： 自己署名： （门诊定点医院盖印） 年 月 日 注： 一、参保人员患有以下疾病的，可提出申请，填写申请表。医生按以下疾病名称正确填写判定诊疗结论。 1.高血压 3 级、 2.高血压危象、 3.高血压并发症、 4.冠芥蒂、 5.心功能不全、 6.慢性心力弱竭、 7.脑卒中、 8. 脑内出血、 9.脑梗死、 10.脑血管病后遗症、 11.肺动脉高压、 12.慢性堵塞性肺疾病、 13.支气管哮喘、 14.慢性结肠炎、 15.溃疡性结肠炎、 16.克罗恩病、 17.肝硬化、 18.慢性乙型肝炎、 19.慢性丙型肝炎、 20.非病毒性肝炎、 21.糖尿病、 22.糖尿病 (1 型)、23.糖尿病 (2 型 )、24.糖尿病伴有并发症、 25.甲状腺功能异样、 26.甲状腺功能亢进症、 27.甲状腺毒 性心脏病、 28.慢性肾炎、 29.肾病综合征、 30.慢性肾功能衰竭、 31.透析、 32.类风湿性关节炎、 33.系统性红斑狼疮、 34.系统性红斑狼疮伴并发症、 35.强直性脊柱炎、 36.白塞氏病、 37.系统性硬化病、 38.重症肌无力、 39.运动神经元病、 40.多发性硬化、 41.癫痫、 42.帕金森氏病、 43.阿尔茨海默病、 44.精神病、 45.重症精神症、 46.精神分裂症、 47. 双向阻碍、 48.偏执性感情阻碍、 49.分裂感情阻碍、 50.癫痫性精神病、 51.精神发育迟滞所致精神阻碍、 52.其余精神 类、 53.心境阻碍、 54.抑郁症、 55.躁狂症、 56.难治性逼迫症、 57.器质性精神病、 58.精神发育缓慢、 59.小孩孤单症、 60.血管性痴呆、 61.结核、 62.耐药性结核病、 63.艾滋病、 64.艾滋病时机性感染、 65.湿性年纪有关性黄斑变性（单 眼）、 66.湿性年纪有关性黄斑变性（双眼） 、 67.银屑病、 68.心脏瓣膜置换或血管支架植入术后 -抗凝治疗、 69.器官 移植 -肝移植术后、 70.器官移植 -造血干细胞移植术后、 71.器官移植 -肾移植术后、 72.器官移植 -心脏移植术后、 73. 器官移植 -肺移植术后、 74.器官移植 -结合器官移植术后、 75.肝豆状核变性、 76.血友病、 77.重生阻碍性贫血、 78.白 血病门诊治疗、 79.恶性肿瘤肿瘤术后、 80.恶性肿瘤门诊化疗（含灌输治疗） 、 81.恶性肿瘤内分泌治疗、 82.恶性肿 瘤靶向治疗、 83.甲状腺功能减退症、 84.血小板减少性紫癜、 85.血吸虫病、 86.白癜风、 87.肌萎缩侧索硬化症 (ALS)、 88.多肌炎、 89.皮肌炎、 90.干燥综合征 [舍格伦 ]、 91.心脏冠脉搭桥术后抗凝治疗、 92.心脏起搏器植入术后具居心脏 起搏器、 93.淋巴瘤、 94.骨髓瘤门诊治疗、 95.骨髓增生异样综合征、 96.真性红细胞增加症、 97.原发性血小板增加症、 98.原发性骨髓纤维化 二、判定为门诊慢性病病种后，选择一家门诊定点医院。 三、每年 1 月份能够更改 1 次门诊慢性病定点医疗机构。 安徽省医疗保障基金管理中心 2020 年 1 月印制