病历书写质量解析总结计划、评价、总结计划、整改措施.docx

病历书写质量解析总结计划、评价、总结计划、整改措施 病历书写质量解析总结计划、评价、总结计划、整改措施 病历书写质量解析总结计划、评价、总结计划、整改措施 病历书写质量剖析、评论、总结、整顿举措 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要构成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反应医疗行为的真切性、实时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法例和有关规章制度的框架下，保证病案真切性、实时性和客观性，并保证医疗行为的可追忆性。 一、病历书写的意义 反应患者病情及诊治状况，反应医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评论的要求。 二、病历书写的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研供给极其可贵的原始素材，为临床教课供给不行缺乏的生动的教课资料，为医院管理供给医疗工作信息。是医保付费的凭证，是医疗纠葛不行代替的原始凭证。 1、病历书写面对的挑战：当前法律法例要求更趋严格、规范，患方激烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽略基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历根源于高标准、严要求。 书写完好而规范的病历，是培育临床医师思想能力的基本方法，是提升临床医师业务水平的重要门路。医院要把病历书写质量的好坏作为查核临床医师实质工作能力的客观查验标准 一。 三、病历书写质控的现状 1、当前过分重申： 1）付费的凭证； 2）自我保护的工具； 1 / 4 （ 3）法庭上的凭证； 2、造成结果： 1）重视形式，忽略内涵； 2）重视署名，忽略交流； 3）重视计费，忽略记录； 4）重视终末，忽略运转，进而造成核心制度落实流于形式； 3、病历质量有不一样的认识： 1）病人眼中的病历质量； 2）医生眼中的病历质量； 3）医保眼中的病历质量； 4）律师眼中的病历质量； 5）质量管理者眼中的病历质量； 4、当前病历质控工作中存在的问题： 1）评论标准不一致，格式不规范； 2）医院、科室领导重视不够； 3）病历质控人员不足、素质 一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差； 4）培训教育方法单调； 5）医务人员对病历书写要求掌握不够； 6）病历监控流程不规范； 7）配套政策不落实，造成检查成效不理想； 2 / 4 四、病历质控目标的转变：由单调型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，表现医患两方权益。 2、保证医疗行为可追忆性 —医疗、教课、科研、预防。 3、供给医疗评论数据 --质量评论、服务评论。 五、病历书写质控理念的转变 1、终末质控向环节质控转变。 2、过后控制向早先控制转变。 3、单调病历评论向类型 / 组病例评论转变。 4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求着重实时性、完好性、合法性，防备 “米已成炊，为时已晚 ”。 六、病历书写质控小组职能的转变 1、从职能管理向职能服务转变，从纯真质控向综合质控转变。 病历中存在简单造成医疗纠葛的错误： 1）实时性：未按规准时限达成； 2）病历资料不完好； 3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不正确； 4）知情赞同书缺失或不规范； 2、病案质控小组进行原由剖析。 1）缺乏认识； 2）病历书写能力不够； 3 / 4 3）出错误成本低； 4）科室重视不够； 5）质控举措不到位； 3、解决问题的质控要点点 1）要点监控要点科室、要点人群和要点环节，如重要手术许多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊疗治疗等。 2）加大培训力度，针对不一样科室、不一样人群，制定不一样的培训计划，改良培训方式，成立病历书写人员、科室的有关档案。 3）完美院科两级病历质控管理系统。 4）改变赏罚体制。 4、拟订实行方案 1）检查标准化：病历表格形式一致规范，减少系统偏差，培训检查人员，使检查标准一致，检查结果量化，拥有可比性。 2）检查制度化：查核方式方法形成规范的制度，包含结果公示、赏罚举措、结果反应、连续改良举措及病历质控工作的阶段总结和计划等。 3）将病历书写质量作为评论科室、个人医疗工作质量的指标。 5、落实方案，增强监控 1）征采建议和建议，现场进行检查剖析。 2）进行整顿，包含质控方案的修正、科室自我纠正。 3）实行和连续改良。 山东良庄矿业有限企业医院 20xx 年 1 月 4 / 4