脑卒中患者随访服务记录表教学文案.pdf

脑卒中患者随访服务记录表 姓名： 性别： 出生日期： 住址： 电话： 脑卒中类型 □蛛网膜下腔出血 □脑出血 □脑血栓形成 □脑栓塞 □腔隙性梗死 □分水岭脑梗死 □未分类脑卒中 脑卒中部位 □大脑半球左侧 □大脑半球右侧 □脑干 □小脑 □不确定 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 □门诊□家庭□电话 □门诊□家庭□电话 □门诊□家庭□电话 □门诊□家庭□电话 □无症状 □嘴、眼歪斜 □无症状 □嘴、眼歪斜 □无症状 □嘴、眼歪斜 □无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □半身不遂 □舌强言謇 □半身不遂 □舌强言謇 □半身不遂 □舌强言謇 目前症状 □智力障碍 □其他症状 □智力障碍 □其他症状 □智力障碍 □其他症状 □智力障碍 □其他症状 □ 冠 心 病 □ 高 血 压 □冠心病□高血压 □ □ 冠 心 病 □ 高 血 压 □ 冠 心 病 □ 高 血 压 个人病史 □高 脂 血 症 □糖 尿 病 高脂血症□糖尿病 □ □高 脂 血 症 □糖 尿 病 □高 脂 血 症 □糖 尿 病 □无 无 □无 □无 □无症状 □褥疮 □呼 □无症状 □褥疮 □呼吸 □无症状 □褥疮 □呼 □无症状 □褥疮 □呼 脑卒中并发症 吸道感染 □泌尿道感 道感染 □泌尿道感染 吸道感染 □泌尿道感 吸道感染 □泌尿道感 情况 染 □深静脉炎 □其他 □深静脉炎 □其他 染 □深静脉炎 □其他 染 □深静脉炎 □其他 □无 症 状 □构 音 障 碍 □无 症 状 □构 音 障 碍 □无 症 状 □构 音 障 碍 □无 症 状 □构 音 障 碍 □失语□面瘫 □ □失语□面瘫 □ □失语□面瘫 □ □失语□面瘫 □ 感觉障碍□左侧肢体瘫痪 感觉障碍□左侧肢体瘫痪 感觉障碍□左侧肢体瘫痪 感觉障碍□左侧肢体瘫痪 新发卒中症状 □共济失调 □昏迷 □共济失调 □昏迷 □ □共济失调 □昏迷 □共济失调 □昏迷 □右侧肢体瘫痪□头疼 □ 右侧肢体瘫痪□头疼 □呕 □右侧肢体瘫痪□头疼 □ □右侧肢体瘫痪□头疼 □ 呕吐 □意识障碍 吐 □意识障碍 呕吐 □意识障碍 呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫 □眩晕 □癫痫 □眩晕 □癫痫 □眩晕 □癫痫 其他新发卒中症状 药物名称 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 用 药 药物名称 情 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 况 药物名称 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每