(中建)受限空间作业审批表.docxVIP

中国建筑 项目管理表格 受限空间作业审批表  表格编号 工程名称及编码 CSCEC8B-SP-B10314 作业时间 年 月日 时--时 作业班组 所属单位 施工具体部位 危险因素口中毒口窒息口火灾口爆炸口灼烫伤口触电口坠落口机械伤害口________ 序号 主要安全措施 作业人员和监护人员已接受安全教育和交底。 作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。 作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除 确认安全措施符合要求（签名）作业人 监护人 受限空间的出入口保持畅通无阻，作业前后清点人 4 数、工具、材料。 作业场所通风良好，送/排风机工作正常。 进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。 个人防护器材： 救生索 [ ]灭火器 [ ]安全带[ ] 呼吸器[ ] 防爆照明灯[ ]防尘口罩[ ] 提升设备[ ] 通讯设备[ ] 其他防护器材： 时间 氧含量 可燃气体 一氧化碳 其他化学品 允许范围 气体检测 我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险性我，将同监护人一起确认现场安全状况，检查个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。 作业人员签名：专业工程师意见： 签名： 时间： 安全工程师意见： 签名： 时间： 项目生产经理意见： 签名： 时间： 工作结束确认人和结束时间： 签名： 时间：