劳动能力鉴定申请表.docVIP

劳动能力判定申请表 劳动能力判定申请表 劳动能力判定申请表 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 亲爱的朋友： 对您遇到的工伤我们致以真挚的慰劳， 我们 务，祝您早日痊愈 ! 为使您能够顺利进行劳动能力判定， 请您仔 示。如碰到困难与问题，请随时与工伤保险效力人员联 温馨提示： 提出劳动能力判定申请，需提交以下资料 1、?工伤认定决定书?原件和复印件； 2、有效的诊疗证明，依照医疗机构病历管理相关 印或许复制的检查、查验报告等完好有效的病历资料； 3、工伤员工的居民身份证或许社会保障卡等其余 份证明原件和复印件； 4、申请再次判定的，还需提交劳动能力首次 判定结论的原件和复印件； 5、劳动能力判定委员会要求供给的其余资料。 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 工伤员工姓名： 工 工伤认定决定书编号： 伤 证件种类 居民身份证□ 其余□ 职 工 身份证件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 信 联系 ( 必填一项 ) ： ( ) ( 息 ： 栏 用 用人单位名称： 人 单 用人单位联系人： 联系 ： 位 信 息 栏 ： 申请判定种类选择 ( 请在□内打√单项选择 ) □1. 首次判定； □ 2. 再次判定； □3. 复查判定； □4. 配置协助用具确认，申请配置工程 ；□ 申请主体 ( 请在□内打√单项选择 ) □1. 用人单位； □ 2