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护理文书书写质量考核标准 护理文书书写质量考核标准 PAGE PAGE4 护理文书书写质量考核标准 PAGE 精品文档 医院护理文书书写质量考核标准 检查科室： 检查日期 ： 检查者： 总分： 工程 标准内容 分 评分标准 值 有体温单。 单项否决〔丙〕 体 诊断填写正确。在 40-42℃之间填写入院、出院、转入、 手术、分娩、死亡，外出、请假、拒测等填写正确，无漏 4 分 1 分/项 项。 新入院、转入至少 2次/日，发热〔体温≧37.5°C〕、 温 危重、术后病人每日 4小时测一次体温，连续测至体温正 5 分 1分/项 常3天。 物理降温，体温低于 35°C，人工冬眠，脉搏短绌，心脏 4分 1 分/项 起搏器，机械呼吸等标识正确。 单 入院时测量血压和体重并记录； 住院期间血压和体重根据 3 分 1 分/项 医嘱和病情测量并记录，每周至少测量一次。〔 4分〕 出入水量、大小便、药物过敏填写正确。 5 分 1 分/项 体温单绘制标准、无间断、无漏项。 4 分 1 分/项 医 有长期医嘱和临时医嘱单。 单项否决〔丙〕 长期医嘱和临时医嘱单完整。 单项否决〔乙〕 嘱 长期医嘱处理正确、及时。 6 分 查长期医嘱本，无医嘱开立开始日期、时间，无 签字，无停止时间，停止人未签字，扣2 分/项。 临时医嘱执行正确、及时。 6 分 查临时医嘱本，医嘱处理不正确扣 6分，医嘱处 单 理不及时扣