内科系统疾病营养评价营养诊断与营养治疗.ppt

肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，对人体代谢过程造成不同程度影响。 尽管各种类型肾衰竭患者存在不同的代谢(和营养需要)改变，但也存在一些共同点。患者的能量代谢与肾功能损伤程度相关性不大，但受并发症的影响较大。 不同类型肾衰竭患者具有不同的、有时甚至是相反的营养治疗目的、营养素需要量和配方组成。 肾脏疾病的病理生理 稳定的慢性肾衰竭患者 接受肾脏替代疗法的患者 急性肾衰竭的患者 肾病患者的营养治疗要点 代谢情况没有并发症和代偿性代谢性酸中毒的患者，通常不会出现分解代谢。 存在代谢性酸中毒等并发症、食欲减退、经口摄入不足、胃肠道不良反应，及潜在疾病的饮食限制的患者具有高度营养不良风险。 营养治疗目的在肾脏疾病早期维持最佳的营养状态，防止营养不良发生，减少或控制内生水蓄积，治疗高脂血症以预防心血管疾病，治疗VD缺乏症和甲旁亢以防止骨病，最终延缓肾功能损害。 注意：CRF患者存在摄人过量所致毒性反应和摄入不足所致营养不良之间的复杂平衡关系。 无分解代谢的稳定期慢性肾衰竭患者 注意蛋白质、磷、钾、双糖和活性VD制剂摄入。 蛋白质摄入量最有争议，低于每日0.69g／kg，需补充必需氨基酸和酮体。 每个患者的电解质限制不同，注意补充碳酸氢盐。 急性期患者可能考虑肠外和肠内营养治疗。 接受血液透析或腹膜透析的稳定期CRF患者 内科系统疾病营养评价营养诊断与营养治疗 内科系统疾病营养评价营养诊断与营养治疗内科系统疾病营养评价营养诊断与营养治疗 癌症的营养治疗 癌症与营养不良 癌症患者伴随营养不良在临床上很常见 营养不良的发生率从乳腺癌的9%到食管癌的80%不等，其中食管癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、结直肠癌发生营养不良的风险较高 营养不良的发生与原发部位、年龄、肿瘤大小、病理类型及分期、抗癌治疗方法等有关 4-23%的癌症患者最终死于进行性营养不良和厌食 —Ambrus JK,J Med,1975,6:61 癌症恶液质 前期恶液质 无症状 前恶液质 阶段1 有症状 前恶液质 阶段2 无症状 恶液质 TEXT 阶段 3 有症状 恶液质 TEXT 阶段4 临床检查：患者体重丢失是否超过10% 欧洲定义为严重的、慢性的、非主观意愿的以进行性体重丢失为特征的综合征。 -Basics in clinical nutrition(4edition) 恶液质的4个阶段--Bozzetti F,JPEN,2009,33:361 恶液质 是 否 是否有食欲不振、早期厌食和疲劳 是否有食欲不振、早期厌食和疲劳 是 是 否 否 癌症患者营养不良的原因 肿瘤分泌的细胞因子介导的全身性反应导致多种营养素代谢改变，表现为食欲下降、胰岛素抵抗、蛋白质脂肪分解、身体脂肪肌肉组织进行性消耗 肿瘤局部作用依据位置和大小造成的局部影响，包括梗阻、吞咽困难、疼痛、腹泻、呕吐等 抗肿瘤治疗导致多种副作用如恶心、食欲下降、腹胀、乏力、黏膜炎、味觉改变、腹泻等 营养素 摄入不足和（或） 消化吸收障碍 营养不良 葡萄糖储存减少、消耗增加，肝脏糖异生活性增强，组织对胰岛素不敏感 糖 代谢异常 脂肪消耗为特征的原因为脂质降解作用增强而不是脂肪合成减少，甘油和EFA更新加快 脂 代谢异常 肌肉蛋白分解增加和蛋白质合成减少使全身总蛋白量减少，氨基酸供给不足和必需氨基酸缺乏也会导致蛋白质合成减少，机体丧失活动能力 蛋白质 代谢异常 肿瘤患者物质代谢的改变 手术应激反应导致能量物质代谢紊乱及术后导致食欲、消化吸收功能下降 不同手术切除部位可能导致相应的消化吸收障碍 手术治疗 的影响 放疗常会损伤正常细胞，引起消化道黏膜炎、疼痛、吞咽障碍、口感、味觉异常、食欲减退。其影响与照射部位、累计剂量有关 放疗 的影响 直接通过干扰机体细胞代谢损伤粘膜细胞和造血细胞，或间接产生恶心、呕吐、味觉改变、厌食、体力下降和感染增加，其副作用与化疗药物种类、给药途径、剂量及个人耐受性密切相关，且随化疗次数增加不良反应发生率逐渐增加 常致恶心呕吐药物：氮芥、氯乙基亚硝尿、顺铂、氮烯咪胺 常致黏膜炎药物：甲氨蝶呤、5-FU、放线菌素D、盐酸多柔比星、博来霉素、长春碱 化疗 的影响 主要抗癌治疗对患者营养状况的影响 癌症营养治疗的目的 营养不良是反映癌症预后的明确指标之一，然而并不意味着改善营养状况可以改善临床结局 营养不良和恶液质的治疗仍然是有意义的 以治疗肿瘤为目的的营养治疗目前尚不能确定，但营养治疗已成为综合抗癌治疗的重要辅助手段 营养治疗的目的：通过对营养不良及其风险的预防和治疗，改善患者功能状况，提高抗癌治疗效果，减少抗癌治疗副作用（如放化疗的中断和手术治疗的并发症），改善生活质量