三甲医院疼痛评估表格.docx

三甲医院疼痛评估表格 三甲医院疼痛评估表格 三甲医院疼痛评估表格 三甲医院医院疼痛综合评估表 一、根本信息科室：床号：姓名：性别： 年龄：住院号：入院诊断：疼痛诊断： 二、评估工具及疼痛强度〔在选定的评估工具前打√，并标出患者相应的疼痛强度〕 〔一〕数字评估法〔NRS〕：最常用〔1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛〕无痛剧痛〔二〕视觉模拟法〔VAS〕：一条长10CM的线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。无痛剧痛〔三〕脸谱法〔FRS〕〔建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者〕 〔疼四痛〕语表言描述法 〔VRS〕：不痛 轻度痛 中度痛严重非 常严重最严重 情 三、疼痛部位〔请患 者在下列图中以红色“Ｘ〞 疼痛分 前 后 标出您的疼痛部位〕 值左左右右 四、疼痛性质〔在相应的选项前打√，假设出现特殊情况请在其他栏目注明〕 A.酸痛J.胀痛  B.钝痛K.坠痛  C.L.  刺痛D.搏动痛E.压迫痛放射痛M.牵引痛N.隐痛  F.痉挛痛O.其他 G.刀割样痛  H.烧灼样痛  I. 电击样痛 五、疼痛治疗药物名称： 药物剂量： 用药方法： 六、药物副反响观察〔在相应的副反响前打√，假设出现特殊情况请在其他栏目注明〕 A.无B.恶心C.呕吐D.便秘E.眩晕F.嗜睡G.皮疹H.尿潴留 I.呼吸抑制 其他 七、评估最近24小时情况〔在您选定的答案上打√〕 大多数人一生中都有过疼痛经历〔如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛〕除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 〔不痛〕０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９１０〔最剧烈〕 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 〔不痛〕０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９１０〔最剧烈〕 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 〔不痛〕０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９１０〔最剧烈〕 请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 〔不痛〕０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９１０〔最剧烈〕 您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。〔无缓解〕010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％〔完全缓解〕 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响〔1〕对日常生活的影响〔无影响〕０１２３４５６７８９10〔完全影响〕〔2〕对情绪的影响〔无影响〕０１２３４５６７８９10〔完全影响〕〔3〕对行走能力的影响〔无影响〕０１２３４５６７８９10〔完全影响〕〔4〕对日常工作的影响〔包括外出工作和家务劳动〕 〔无影响〕０１２３４５６７８９10〔完全影响〕 〔5〕对与他人关系的影响 〔无影响〕０１２３４５６７８９10〔完全影响〕 〔6〕对睡眠的影响 〔无影响〕０１２３４５６７８９10〔完全影响〕 〔7〕对生活兴趣的影响 〔无影响〕０１２３４５６７８９10〔完全影响〕 八、健康教育〔在所做的内容前打√ 〕 A.饮食指导B.用药指导C.副反响应对措施指导D.疼痛治疗误区宣教E.心理指导F.出院指导G.其他 护士〔签名〕： 年月日时