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XX学院科研平台使用申请表 （教职员工专用） 填写日期： 年 月 日 姓名 科室 联系电话 所需实验条件（包括实验台、储物柜、冰箱等） 本人因课题： 研究的需要，须使用实验室的仪器设备开展实验。本人将认真遵守实验室的各项规章制度，严格执行仪器的操作规程，爱护实验仪器设备：若有损坏，本人愿意按相关规定赔偿；请批准为盼。 申请人签名： 年 月 日 实验室管理员意见 签名： 年 月 日 实验室负责人审批 签名： 年 月 日