护理不良事件持续改进表PDCA.docxVIP

精品学习资料 名师归纳总结——欢迎下载 消化，内分泌科护理不良大事连续改进PDCA2021 年 4 月错将29 床口服药发给26 床病人；存在问题查对制度落实不到位，未执行三查七对制度； 消化，内分泌科 护理不良大事连续改进 PDCA 2021 年 4 月 错将 29 床口服药发给 26 床病人； 存在问题 查对制度落实不到位，未执行三查七对制度； 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 核对程序过于简洁，小于 3种识别方法； 护理人员发药时未执行服药到口制度； 理人员缺乏用药相关学问； 药袋字迹难辨认； 护理人员配备不足，工作繁忙，护士疲惫； 对护理人员给药风险治理培训不足； 问 题 原 因 严格执行患者身份识别制度， 保证用药安全； 规范操作， 双人核对， 正确发药， 方案 （Plan ） 确定 目标 1. 进一步规范细节治理工作； 2. 加强对护士的培训，使其娴熟把握各项操作流程； 3. 合理支配上班时间和内容； 4. 护士长或组长加强督查，确保用药安全； 改 进 措 施 广东医学院附属三水医院 质量·服务·品牌·进展 第 1 页，共 3 页 精品学习资料 名师归纳总结——欢迎下载 消化，内分泌科1. 组织学习查对制度，并人人把握，严格执行三查七对制度；2. 双人核对，送药到口；3. 学习相关用药学问；4. 对于字迹难辨认的药，必需核查清晰才能发药，必要时恳求药房 重新配药