KYN健康管理项目个人健康跟生活方式信息记录表.pdf

个人健康及生活方式信息记录表 欢迎您加入金络康宝健康管理服务。 我们尊重您个人的隐私权， 您所提供的信息将仅用于与您健康有 关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 金络康宝 ****** 健康管理服务站个人编码 □□□□□□ A 一 般 信 息 姓名： 性别： 出生日期： _____年_____ 月_____ 日 服务套餐： 工作单位： 通讯地址： 固定电话： 服务单位名称： 移动电话： 服务医生姓名： 民族： 目前的职业是： 婚姻状况： 文化程度： B 目前健康状况及家庭史 一、目前健康状况 1、您目前患有以下何种疾病？ ⑴慢性支气管炎□ ⑵肺气肿□ ⑶哮喘□ ⑷高血压□ ⑸脑出血□ ⑹脑血栓□ ⑺冠心病□ ⑻高血压性心脏病□ ⑼肺心病□ ⑽先心病□ ⑾其它心脏病□ ⑿ I 型糖尿病□ ⒀ 2 型糖尿病□ ⒁乳腺癌□ ⒂前列腺癌□ ⒃肺癌□ ⒄乳腺增生□ ⒅其它 _________ 如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？ 是□ 否□ 药物名称： 2、心电图诊断 ①房颤 是□ 否□ ②左心室肥大 是□ 否□ 医生签字： ______________ 日期：_______________ 3、如果您是女性，请回答以下问题 初潮年龄( 岁) ： 绝经年龄( 岁) ： 结婚年龄( 岁) ： 生每个孩子时您的年龄： 1.________2._________3.__________-4.__________5.________- 1、 您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌 __________个 乳腺癌家族史： 2、 您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？ ( 没有请填“ 0”) 是□ 否□ 不知道□ 3、 您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？ 是□ 否□ 不知道□ 您做过子宫切除术吗？ 是□ 否□ 您多长时间做一次乳腺自我检查 每月□ 每隔数月□ 每年□ 很少或从未做过□ 距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了 ? 少于 1 年□ 1 年前□ 2 年前□ 3 年前□ 从未做过□ 您是否在服用雌激素类的药物？