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个人健康及生活方式信息记录表
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关的服务。在未经您的同意的情况下,任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。
金络康宝 ****** 健康管理服务站个人编码 □□□□□□
A 一 般 信 息
姓名: 性别: 出生日期: _____年_____ 月_____ 日 服务套餐:
工作单位: 通讯地址:
固定电话: 服务单位名称:
移动电话: 服务医生姓名: 民族:
目前的职业是: 婚姻状况: 文化程度:
B 目前健康状况及家庭史
一、目前健康状况
1、您目前患有以下何种疾病?
⑴慢性支气管炎□ ⑵肺气肿□ ⑶哮喘□ ⑷高血压□ ⑸脑出血□
⑹脑血栓□ ⑺冠心病□ ⑻高血压性心脏病□ ⑼肺心病□ ⑽先心病□
⑾其它心脏病□ ⑿ I 型糖尿病□ ⒀ 2 型糖尿病□ ⒁乳腺癌□ ⒂前列腺癌□
⒃肺癌□ ⒄乳腺增生□ ⒅其它 _________
如果您是高血压患者,您有服高血压药物史吗? 是□ 否□ 药物名称:
2、心电图诊断
①房颤 是□ 否□
②左心室肥大 是□ 否□
医生签字: ______________ 日期:_______________
3、如果您是女性,请回答以下问题
初潮年龄( 岁) : 绝经年龄( 岁) : 结婚年龄( 岁) :
生每个孩子时您的年龄: 1.________2._________3.__________-4.__________5.________-
1、 您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌 __________个
乳腺癌家族史: 2、 您的祖母,外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌?
( 没有请填“ 0”) 是□ 否□ 不知道□
3、 您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌? 是□ 否□ 不知道□
您做过子宫切除术吗? 是□ 否□
您多长时间做一次乳腺自我检查 每月□ 每隔数月□ 每年□ 很少或从未做过□
距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了 ?
少于 1 年□ 1 年前□ 2 年前□ 3 年前□ 从未做过□
您是否在服用雌激素类的药物?
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