22口腔门诊病历书写规范.pdf

仅供个人参考 For personal use only in study and research; not for commercial use 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4 、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 / 查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创 字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历 ,应注明修改日期 , 修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4 、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及 X 线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认” 。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4 、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽 量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一、牙体牙髓专业、口腔儿科专业 不得用于商业用途 仅供个人参考 1、龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。 拍 X 线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 必要的牙髓活力检测。 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。 2、复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记 录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 二、牙周专业 1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在 与否、牙列缺损等。 2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、 龈退缩、 出血指数、松动、 牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。 3、正确记录 X 线片及其他辅助检查所见。 4 、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。 5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 三、粘膜专业 1、正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮 肤及全身情况。 2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。 3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。 四、口腔外科 1、详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。 3、口腔颌面外伤。 伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（ T、P、 R、BP）。 4 、关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身 一般情况。 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5、正确记录 X 线片、检验、病理等辅助检查。 6、正确记录其他阳性所见