消化道出血治疗指南.pdf

. 消化道出血治 疗指南 定义：急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十 二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张 性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中， 十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。 【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1 呕血 ———上消化道出血的特征性症状 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内 停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在 胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 （2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2 黑 便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样 便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、 肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽 门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果 幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3 失血性周围 循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、 .. . 出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血 或黑便，需注意避免漏诊。 4 其他临床表现 （1）贫血和血常规变化 急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期， 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出 血２～５小时，白细胞计数升高，止血后２～３天可恢复正常。但肝硬化 患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 （2）发热 上消化道 大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白 的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症 上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道 吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数 小时血尿素氮开始上升， ２４～４８小时可达高峰， ３～４天后降至 正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应 考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。 【上消化道出血的急诊诊治过程】 1、分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。 （1）紧急治疗期：患者入院６～４８小时，治疗目标是控制急性出 血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估， 治 疗手段以药物治疗为主（ＰＰＩ、生长抑素和抗菌药物联合用药） 。 （2）病因诊断期：入院４８小时内，急性出血得到控制，患者血液 动力学稳定的情况下， 行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜 .. . 下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估 和治疗。 1、初步诊断 患者出现呕血、 黑便症状及头晕、 面色苍白、 心率增快、 血压降低等周围循环衰竭征象， 急性上消化道出血的初步诊断可基本 成立。需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病 变出血被吞入食管引起的呕血， 以及服用某些药物 （如铁剂、铋剂等） 和食物（如动物血）引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物 或粪便隐血试验。 2、紧急处理 （1）严密监测出血征象 ①记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。 ②定 期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。 ③观察意