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? ? ? ? ? 走向全民医保支付方式改革 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 一 支付方式改革撬动分级医疗 通过支付方式改革这把钥匙，可以实现分级支付、分级定价，撬动分级医疗。 当前医疗市场的现状是，大城市的大医院门庭若市，而基层医院门庭冷落。这些拥堵在大医院的患者中，有多少本应该在基层医院接受治疗？ 支付方式改革是新医改最核心的内容，其尤为重要的一点便是对患者进行分类，实现有效的患者分流。 到超市消费，刷卡消费和现金消费，虽然钱的出口是一样的，但消费感受绝不相同。正如中国医保政策的现状，从某种程度上说，诱导了医疗需求以及医疗机构不正常的医疗行为。 支付方式改革可能带来的问题有：医院越大成本越高；平均住院日越长收入越少；药品用量越大损失越多。通过支付方式改革，最终应达到节约成本、科学管理、提高水平、提高效率的目的。 此次支付方式改革，若想要找到实现患者分流的钥匙，真正实现分级医疗，首先要实现分级支付、分级定价。落实分级改革需要承认现状、严格管理、年终谈判。 过去也常常提及分级医疗，但效果并不显著，究其缘由，便是配套政策没有跟上。 若真正实现分级医疗，患者被分流，三级医院的运营发展继而将面临严峻的考验。 一份资料显示，北京某家医院，医保患者占患者总人数的28%～30%，而某些省份的大医院医保患者达到90%以上。如果通过支付方式改革这把钥匙撬动了分级医疗，医院将如何运营发展？ 显然，支付方式改革必然推动医院行政管理，使医院由被动管理转向主动管理，由费用管理转向成本管理。 具体如何管理？最重要的是组建一个有领导核心的“三干”院领导团队——能干事、敢干事、干成事。 不断巩固和完善三级医疗网，要求不同级别的医院要有不同的功能定位。医院发展必须院有优势、科有特色、人有专长，只有这样，医院才能走得更远。三级医院要做好自身的功能定位，以区别于基层医院。要思考医院的特色是什么，明确医院的发展规划。 二 台湾支付制度的发展 所谓支付制度改革，就是将有限的医疗资源通过医疗机构让民众享受到医疗服务。支付制度改革不是一蹴而就的，需要不断地完善。 台湾的健保制度和大陆的医保制度颇为不同，台湾的是单一的健保制度，整个台湾地区由健保局掌管所有民众的医疗保险，而大陆的基本医疗保险分为城镇职保、城镇居保、新农合等多个部分。 健保最重要的是回答两个问题：钱从哪里来？钱如何用？我们一直强调，医院、诊所和健保局需要相互合作，其共同目标是保障老百姓的健康。 台湾健保的基本精神是“人人有保、公平就医”。在台湾，只要是户籍人口，或是依法在台湾工作的人士就可以参加台湾的全民健康保险，支付相同的保费，获得相同的医疗服务。在全民健康保险开办之前，台湾有近一半人口（以老、幼为主）没有任何医疗保险，目前参保率已经超过99%。从国际上看，台湾的保险费率最低，只有薪资的5.17%。 台湾支付制度在不断地修订中沿革。1995年3月，台湾健保局开始实行论量计酬，这种制度对医疗机构和民众来说都十分有利，但对保险来说，无法做到无穷尽地按实际需求支付。同时，台湾实行论病例计酬、论日计酬。1998年开始实施总额预付制度，2002年完成了总额预付制度改革。总额的形成是在年度开始前1～4个月，分区支付，按季度结算，在某个区域的医疗机构能大概预知金额，在预知服务范围内提供合理的医疗服务。总额预算支付制度可以说是台湾支付制度的主流。为了进一步提高医疗质量，台湾随后推出了论时计酬。2010年开始实行论诊断计酬，2011年开始试点论人计酬，论人计酬实行得好，对医疗机构十分有益（见图1）。 图1 2011年各方式支付金额及其占总支付金额的比例 为了提高医疗服务效率，改善患者照护质量与治疗效果，减少不必要的浪费，2010年台湾开始试点DRGs支付制度。台湾DRGs支付制度有25个疾病分类，总共分成1029个DRGs，比美国更加精细。 实施DRGs之后，医院是否会拒收重症患者，对于重症患者有没有减少必要的治疗，台湾都会进行监控。主要通过四个方面进行监控：医疗效率监控、医疗费用转移监控、病患转移监控和成效监控。一旦发现异常，立即与医疗机构协商。实施DRGs之后，住院天数有所下降，医院花费有所增加。 整个支付制度是整合支付，不可能实行单一支付。现在来看，支付方式是在总额支付下，以论量计酬为主。希望逐步与其他方式一起提供医疗服务。 现在的保健改革，主要是将预防的观念融入，比如建立家庭医师管理制度，用论人计酬的方式实施家庭医师管理。 今后支付制度将持续改进，比如医疗机构是否可以通过调整支付标准得到合理的报酬；民众是否可以通过支付制度改进获得优质的健康照顾；等等。 链接： 台湾支付制度沿革 中国医疗卫生发展报告No.6（2013～2014） 三 同仁医院总额预付试点经验 2012年是公立