全科医师的临床思维方式和诊疗.ppt

（3） 易漏诊的疾病（pitfall）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、 胆囊炎、肝肿大 突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常 （4） 还需考虑其他问题： 药物问题 病人的情感因素 5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。 6. 当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。 7. 每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。 8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。 第五节 临床推理、诊治思维方法 l?系统推理法（algorithmic clinical reasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策 l???穷极推理法(exhaustive reasoning) l?模型识别(heuristic reasoning, or pattern recognition ) l?假设-演绎推断(hypotheticodeductive reasoning) （一）临床推理基本方法 确定诊断 检验1（+） 经验 逐一排除 演 检验2（+） 多个假设 检验3（-） 类比 绎 检验4（+） 归 检验5（-） 纳 评价：确认，或否定，或修改 病史、流行病学、症状、体征 假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning) 在临床上的应用图示 A从症状入手的诊断思维方法： 刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）； 归缩诊断法 菱形诊断法 症状三联诊断法（diagnostic triads） （二）三种基本的诊断思维方法： ? ? ? ? ? ? 咳铁锈色痰（定性病菌） 右下胸病 咳嗽（定位为呼吸系统病） 发热（首先考虑定性为炎症性） 结论：右下叶肺炎链球菌肺炎 归缩诊断法模拟图 症状三联诊断法举例 心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 = 主动脉瓣狭窄 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 = 多囊卵巢综合征 腹痛 + 腹泻 + 发热 = 克隆病（Crohn病，局限性回肠炎） 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 = 低钾血症 辅助诊断工具： 清华同方知网（北京）技术有限公司行业信息公司开发的《中国典型病例大全--辅助诊疗系统》 《中国工具书网络出版总库（医药卫生专集）》 B从疾病入手的诊断思维方法： 程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病） 除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法 C从系统入手的诊断思维方法 常见症状在人体系统中的反应 系统 症状 意识障碍 呼吸困难 胸闷/胸痛 腹部不适/腹痛 头痛 恶心/呕吐 皮肤 × × × 头眼耳鼻喉（HEENT） × 心血管系统（CV） × × × × 呼吸系统（RS） × × × 胃肠系统（GI） × × × 泌尿生殖系统（GU） × 代谢/内分泌系统（ME） × × × × 药物 × × × × 血液系统（HE） × × 神经/精神系统