常见休克的类型及处置.pptVIP

休克难治期的临床表现 循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷 并发DIC，毛细血管无复流（no-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC 重要器官功能障碍或衰竭 休克难治期的临床表现 （一）不可逆休克 严重的长时间全身组织缺血缺氧，毛细血管通透性增加，动静脉被动扩张，即使大量快速输液，由于大量渗漏，回心血量及排出血量锐减，降低到难以接受的程度，多器官功能严重受损，发生不可逆改变。 1.心脏：后期灌注不足，心肌缺血，心肌梗塞，心律失常、心衰。 2.脑：最终脑缺氧，不可逆损害，昏迷死亡。 3.肺：缺血，低氧血症，肺泡损害，间质肺水肿，ARDS. 4.肾:最终缺血引起急性的肾衰。 5.肝脏：糖原分解，晚期酸中毒，肝衰竭。 6.胃肠道：缺血肠麻痹，应激性溃疡，消化道大出血。 乳酸浓度正常 1-2mmol/L，如升高到8.2mmol/L 成活率显著下降。 多器官功能衰竭（MOF）常为休克病人死亡的主要原因 毛细血管再充盈2秒（胸骨部,甲床,小鱼际） 皮肤冰凉、苍白、潮湿 休克？ 颈静脉 萎陷 充盈 低血容量休克 血管源性休克 ? ? 心源性休克 四肢视触诊 休克程度的估计 休克程度 估计出血量 皮肤温度 肤色 口渴 神志 血压（kPa） 脉搏（次/min） 血细胞比容 中心静脉压 尿量 休克前期 15%(750ml) 正常 正常 轻 清楚 正常 正常或略快 0.42 正常 正常或略少 轻度休克 15%~25%(1250ml) 发凉 苍白 轻 清楚和淡漠 12.0-13.3/8.0-9.3 100-120 0.38 降低 少尿 中度休克 25-35%(1750) 发凉 苍白 口渴 淡漠 8.0-12.0/5.3-8.0 120 0.34 明显降低 5-15ml 重度休克 35-40% 冷湿 苍白到紫绀、紫斑 严重口渴 淡漠到昏迷 5.3-8.0/2.6-5.3 难触或及120 0.30 0 0 血压 mmHg 正常 90-100/ 60-70 60-90/ 40-60 40-60/ 20-40 休克的临床诊断 （一）一般临床监测 1.神志状态：脑组织灌流、供氧，依次出现：兴奋、烦躁不安，神志淡漠，昏迷等。 2.皮肤温度：反应体表灌流情况标志。休克期血管收缩引起皮温低于体温，交感神经兴奋收缩血管和汗腺，出现苍白和湿冷。 3.皮肤和粘膜色泽：代偿期：血管收缩引起苍白或灰白色，纠正后 红润有光泽。 4.动脉血压:衡量循环功能的基本参数，检测基本指标之一，不适反应休克程度的最敏感指标。如早期可正常，不是衡量循环的唯一指标。受影响因素：心排出量、外周血管阻力、血容量、血管弹性和血液粘稠度等。早期可升高，但组织灌流减少。 5.脉率：多出现在血压变化之前血压低时，脉率恢复且肢体温暖者，常常表示休克趋于好转 休克指数：脉率/收缩压。判断有无休克及程度。指数0.5多提示无休克，＞1.0-1.5提示有休克，＞2.0为严重休克。 6.尿量和比重：尿量多少直接肾灌注情况，衡量全身灌注的窗口。 早期尿量减少，持续减少表明灌注不足未纠正。治疗后尿量增加表明灌注改善。 尿量减少，比重增加，表示血容量不足，肾未明显受损 肾衰多尿期或非少尿性肾衰时，尿量增加，但比重降低或维持不变。 休克的临床诊断 （二）特殊监测 1.中心静脉压（CVP）：胸腔内上、下腔静脉或右心房的平均压力。反映右心功能与静脉回心血量的平衡关心。低血容量者最适合检测该指标。正常值：0.49-0.98kPaz(5-10mmH20)。小于0.49表示右心充盈不佳或血容量不足；高于1.47表示右心功能不全或输液量超负荷；高于1.96则表示存在充血性右心衰竭。重症患者检测动态变化临床意义更大。 2.肺动脉压（PAP）：漂浮导管经颈内、锁骨下静脉或股静脉经右心房进入肺动脉。参考值：1-28mmHg，降低见于低血容量，增高见于慢阻肺，肺动脉高压。 3.肺动脉楔压（PCWP）：肺小动脉压力，漂浮导管测量。为左心房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力。参考值：5-16mmHg,高低与肺水肿有关。 4.心排出量(CO):指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量。测定心排出量对于心功能的判断。参考值：5-6L/min.每搏排出量（SV）为60-90ml。心脏指数：CO除以体表面积得出的结果。比较不同个体心排出量的可靠参数。 5.氧供（DO2）和氧耗量(VO2)的监测。参考值：成人200-350ml/min。 休克的临床诊断 （三）实验室检查 1.动脉血气分析：呼吸功能指标：PO2和PCO2 。 休克时肺换气不足可引起高PCO2。过度换气可引起降低。分析酸碱紊乱