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医疗制度运行方式研究与考核 新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）的住院和门诊大病医疗费用政策补偿达到71.00%，实际补偿为55.80%，门诊医疗费用政策补偿63.89%，实际补偿为51.31%，这是上海市嘉定区新农合2010年运行效果。 1上海市嘉定区新农合实施方法 嘉定区的新农合在长期研究和实践中始终坚持贯彻“保大病”为原则，在新农合资金容量逐步扩大的基础上，谨慎地将基本医疗服务延伸到各级医疗机构的门诊服务，探索出“保两头，放中间”的新农合运行基本模式[1]。简洁一点讲，一头重点保住院和门诊大病医疗费用，解决因病致贫；另一头逐步扩大和提高保门诊诊医费用，解决保基本服务，扩大覆盖面，同时提出个人也必须分担一定医疗费用的基本运行模式。嘉定区新农合制度简洁、明了、可行并有效。主要表现为住院和门诊大病补偿；1~1600元以下补偿50%（1600元以下是上海市城镇职工医疗保险制度个人自付部分），1600元以上，60岁以下参合人员的住院和门诊大病补偿70%，60岁以上补偿80%，封顶为6万元，是当地农村居民上年度可支配收入的6倍。到年底对病人自付1万元以上医疗费用者，1万~2万元救助80%，2万元以上救助90%，上不封顶[2]。在初步实现住院和门诊大病医疗费用政策补偿达到70%以上的基础上，剩余的资金集中从下而上地解决门诊基本医疗费用。即医疗机构层级越低补偿的比例越高。门诊医疗费用补偿的比例设置为村卫生室补偿80%，乡镇卫生院补偿70%，区级医疗补偿60%，市级医院补偿50%。具体运行为，门诊补偿分成3段：第一段为基本医疗费用补偿段，按政策对各级医疗机构补偿的比例实际补偿到600元；第二段为个人自付600元；第三段为高额医疗费用补偿段，即在个人自付超过600元后，继续按政策补偿比例继续补偿，直至封顶1万元以上。嘉定区新农合不设起付线[2]。新农合的补偿范围与上海市城镇职工基本医疗保险制度一致，便于农民理解和接受，也便于新农合管理人员操作。但是，如果病人在治疗中使用了超出以上范围的项目、医疗材料和药品不给予任何补偿。嘉定区新农合制度的定点医疗机构是以新农合选择定点医疗机构与个人选择医院相结合。由于嘉定区城市化进程非常快，人居分离现象非常严重，如果严格设定病人在某个区域内一定要逐级转诊的话，给病人就医带来非常大的困难。为此，新农合制度设定参合人员在区县内，可以任意选择不同层次的公立医疗机构就医。如果病情加剧，病人可以自行选择区外上海市任何一家三级公立医院就医。如果病人选择区外二级及二级以下医院，或者市外任何医院不给予任何补偿。外出打工参合人员在年初办理参保时，与经办机构办理登记外出打工城市医院就医的手续，就医后准予报销。 2效果与分析 嘉定区新农合的“保两头、放中间”运行模式的成效早在2008年就达到了国家2011年新农合政策范围内的住院费用报销比例提高到70.00%左右的目标。2009年住院和门诊大病医疗费用政策补偿比例达到70.76%，实际补偿为58.00%，门诊医疗费用政策补偿达到63.40%，实际补偿为51.60%。2010年住院和门诊大病医疗费用政策补偿达到了71.00%，实际补偿为55.80%，门诊补偿达到了63.89%，实际补偿为51.31%。2009年对一所区级综合医院参加上海市3种主要社会医疗保障制度的尿毒症病人进行了医疗费用补偿情况的调查，发现嘉定区新农合实际补偿比与上海市城镇职工基本医疗保险制度实际补偿比基本接近。但上海市小城镇职工医疗保险制度的实际补偿比与新农合实际补偿比相比，上海市小城镇职工医疗保险制度要差10%左右[3]。另外，2008、2009和2010年资料显示，在区民政局和区红十字会的共同救助下，参加新农合的低收入尿毒症病人（人均年收入低于5600元以下）中没有病人需要新农合给予医疗救助。可见该模式在保障病人的住院与门诊大病医疗费用上已发挥了积极作用，最大程度地缓解和初步解决了因病致贫问题。“保两头、放中间”运行模式对病人就医流向也起到了合理的调节作用。对2009和2010年门诊病人流向分析显示：2009年在社区卫生服务机构门诊就诊的病人比例达到了58.40%，区级医院为36.20%，市级医院为5.30%；2010年社区卫生服务机构为68.37%，区级医院达到了25.78%，市级医院为5.86%。2009年住院病人分流情况：社区卫生服务机构为8.20%，区级医院往为73.10%，市级医院为18.70%；2010年分别为7.30%、69.90%和22.80%。社区卫生服务机构住院病人减少的主要原因是上海市在社区卫生服务综合改革中提出将社区卫生服务中心的床位实行分类管理，一般床位转为护理和康复床位为主，这样导致了嘉定区原本可以在社区卫生服务中心住院治疗的病