医科大学附属医院新增医用耗材申请表（2021版）】(1).docxVIP

医科大学附属医院新增医用耗材申请表〔2021版〕 申请科室 〔申请主体为科室而非病区〕 科室联系人及联系方式 该耗材拟用于何种适 应症、诊疗工程 该耗材拟主要用于的 DRG分组代码及名称 如此种耗材拟应用于 临床新技术请列出 〔请填写医务处正式备 案成功的临床新技术名称，如无请填写“无〞〕 以下为新增医用耗材例如产品信息，注：例如产品仅供委员会评审参考、确定遴选同类产品，并非指定入院产品。 医疗器械注册证号 〔如无请填写“不作为医疗器械管理〞〕 产品标准名称 生产厂家 是否需要配套设备及 该设备的情况 口是 □否 是否需要配套试剂及该 试剂情况 口是 □否 是否中标 口是 □否 中标号 型号、规格 估计采购单价〔元〕 医保医用耗材编码 医保医用耗材分类名称 〔填写三级分类名称〕 包装规格 最小销售单元〔单位〕 预计年用量 预估年采购金额〔元〕 江苏省收费编码 〔不可单独收费耗材请填写“无〕 收费名称 〔不可单独收费耗材请填写“无〕 科室申请人 声明：没有隐瞒与该产品相关的严重 申请人签名： - :负面证据，与被申请医用耗材的供给商无利益关系。 联系方式： 日期： 〔申请人一般为主要使用人，护理用医用耗材由护士长申请〕 科室医用耗材〔试剂〕 管理小组审查意见 已经过科室医用耗材〔试剂〕管理小组讨论，小组讨论记录附后。 科主任签字： 日期： 申请表编号: 遴选、评审工程名称: 〔由医疗