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临床检验管理与持续改进 临床检验管理与持续改进 临床检验管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改良〔检验科〕 评 审 标 准 评 价 要 点 4.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合?医疗机构临床实验室管理方法?，效劳工程满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验效劳。 C】 按照?医疗机构临床实验室管理方法?的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 开展检验工程满足临床需要。 检验工程具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 检验工程应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 5. 对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验工程，可委托其他三级甲等医 院提供效劳，或多院联合开展效劳，但应签署医院之间的委托效劳协议，必须有室 临床检验工程满足临床需 内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。 要。 【 B】符合“ C〞，并 每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新工程。 微生物检验工程对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 【 A】符合“ B〞，并 定期〔至少每季〕向临床科室通报细菌耐药情况。 至少每半年一次向临床征求对工程设置合理性意见，持续改良，确保检验工程满足临床需求。 C】 能提供 24小时急诊检验效劳。 急诊工程设臵充分征求临床科室意见，使检验工程既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3. 明确急诊检验报告时间，临检工程≤ 30分钟出报告，生化、免疫工程≤ 2小时出 能提供 24小时急诊检验服 报告。 【 B】符合“ C〞，并 务。 1. 检验工程满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2. 急诊检验工程在规定时间内报告。 【 A】符合“ B〞，并 1. 开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。 2. 临床各科对开展急诊检验效劳满意度高。 【 C】 1. 检验工程符合卫生行政部门准入范围。 检验工程、设备、试剂管 2. 检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。 3. 检验收费经过物价部门核准。 理符合现行法律法规及卫 4. 能开展分子诊断工程，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测 生行政部门标准的要求。 能力和技术储藏。 相关人员知晓履职要求。 【 B】符合“ C〞，并 1. 职能部门定期对开展工程和仪器、 试剂管理进行监督检查， 对存在问题及时改良。 进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 【 A】符合“ B〞，并 仪器、试剂三证均在有效期内。 工程收费标准，无违规收费。 十五、临床检验管理与持续改良〔检验科〕 评 审 标 准 评 价 要 点 4.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合?医疗机构临床实验室管理方法?，效劳工程满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验效劳。 C】 有新工程审批及实施流程。 新工程开展应至少包括以下几个步骤： 〔 1〕新工程开展前应收集相关的检验资料。〔 2〕征求相关临床科室专家意见。 〔 3〕评估新工程开展的意义。 〔 4〕评估开展该检验工程所需人力、设备及空间资源。 有新 工程审批及实施流 〔 5〕核定该工程开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。 程。 〔 6〕核定该工程的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。 【 B】符合“ C〞，并 1. 有新工程实施后的跟踪，听取临床对新工程设置合理性的意见，改良工程管理。 2. 有职能部门监管记录。 【 A】符合“ B〞，并 新工程开展符合标准，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。 4.15.2 有实验室平安程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 【 C】 1. 检验科主任为实验室平安责任人。 2. 有实验室平安管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质 人员的平安准那么。 有实验室平安管理制度和3. 保存完整的平安记录。 流程。 4. 开展平安制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 【 B】符合“ C〞，并 1. 各实验室设置平安员，负责各个场所的平安。 2. 保存完整的各项平安相关活动记录。 A】符合“ B〞，并 严格执行平安规程，定期进行平安检查，定期研究平安管理，保障实验室平安，各项记录完整。 C】 1. 实验室生物平安分区合理，有明确的实验室生物平安等级标志。 2. 合理设计工作流程以防止交叉污染。 实验室进行生物平安分区 【 B】符合“ C〞，并 并合理安排工作流程以避 有职能部门监督检查。 免交叉污染。 【 A】符合“ B〞，并 开展 1. 无违规情况。 2. 假设设置有结核检测实验室，那么应至少到达 P2实验室标准。〔可选〕 十五、临床检验管理与持续改良〔检验科〕 评 审 标 准 评 价 要 点 有实验室平安程序、制