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养老机构设立申请表 养老机构名称 一、 养老机构设立申请表必须如实填写，字迹清楚工整。 二、 养老机构设立申请表必须同时提交 《关于做好养老机构设立 许可和管理工作的实施意见》中养老机构设立许可所规定的有关材 料。 三、 此表一式三份。申请单位、许可机关、市民政局各一份。 基本情况 养老机构名称 申办人 地址 电话 邮编 核定床位数 （张） 机构性质 房屋性质 投资总额 （万元） 房 屋 ( m2 ) 占地总面积 建筑面积 入住人员用房 单床使用面积 医务用房 文化娱乐用房 后勤用房 康复活动用房 伙房 休息会客用房 餐厅 其他 办公用房 职工总数 医 小计 护 理 员 小计 其中 高级职称 高级技工 职 工 状 况 小计 医 护 人 员 生 中级职称 中级技工 管理人员 初级职称 初级技工 医护人员 护 士 小计 培 训 情 况 已培训 护理人员 高级职称 其他人员 中级职称 未培训 初级职称 志愿工作者 主要医疗设备情况 服务范围 收费标准（元） 养老机构法定代表人登记表 姓名 性另U 出生年月 工作单位 电话 单位地址 邮政编码 家庭地址 电话 政治面貌 学历 职称 身份证号 个人简历 何年何月至何年何月 在何部门 任何职 签名（盖章） 年 月 日 昭 八、、 片  许可机关意见 盖章 年 月 日 证书编号 发证日期