电子病历评级标准(新)2018.docx

(完满word版)2019年电子病历最新评级标准(新)-2018 (完满word版)2019年电子病历最新评级标准(新)-2018 PAGE / NUMPAGES (完满word版)2019年电子病历最新评级标准(新)-2018 附件 1 电子病历系统功能应用水均分级议论方法及标准（校正征采建议稿） 以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重 要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利睁开，渐渐建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和连续改进系统，拟定本分级议论方法和标准。 一、议论目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和连续改进系统。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构供给电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。 （三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能合用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。 二、议论对象 已推行以电子病历为核心医院信息化建设的各级各种 医疗机构。 三、议论分级 电子病历系统应用水平划分为  9 个等级。每一等级的标 准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电 子病历系统的要求。 （一） 0 级：未形成电子病历系统。 局部要求：无。医疗过程中的信息由手工办理，未使用计算机系统。 整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息办理的业务少于 3 个。 （二） 1 级：独立医疗信息系统建立。 局部要求：使用计算机系统办理医疗业务数据，所使用的软件系统能够是通用或专用软件，能够是单机版独立运行的系统。 整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息办理使用计算机系统，并能够经过搬动储藏设施、复制文件等方式将数据导出供后续应用办理。 （三） 2 级：医疗信息部门内部交换。 局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息办理系统，业务信息能够经过网络或介质交换在部门内部共享并进行办理。 整体要求： 1）住院、检查、检验、住院药品等最少三个以上部门的医疗信息能够经过联网的计算机完成本级局部要求的信息办理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，也许部门间数据交换需要手工操作。 2）部门内有一致的医疗数据字典。 （四） 3 级：部门间数据交换。 局部要求：医疗业务部门之间可经过网络传达数据，并采纳任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息。本部门系统的数据可供其他部门共 享。信息系统拥有依照基础字典内容进行核对检查功能。 整体要求： 1）实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理最少两类医疗信息跨部门的数据共享。 2）有跨部门一致的医疗数据字典。 （五） 4 级：全院信息共享，初级医疗决策支持。 局部要求： 经过数据接口方式实现全部系统 （如 HIS、 LIS 等系统）的数据交换。住院系统具备供给最少 1 项基于 基础字典与系统数据关系的检查功能。 整体要求： 1）实现患者就医全流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等办理）的信息在全院范围内安全共享。 2）实现药品配伍、互相作用自动审察，合理用药监测等功能。 （六） 5 级：一致数据管理，中级医疗决策支持。 局部要求：各部门能够利用全院一致的集成信息和知识库，供给临床诊疗规范、合理用药、临床路径等一致的知 识库，为本部门供给集成展现、决策支持的功能。 整体要求： 1）全院各系统数据能够按一致的临床数据管理体系进行信息集成，并供给跨部门集成展现工具。 2）拥有齐全的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写。 3）基于集成的患者信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为临床科研工作供给数据挖掘功能。 （七） 6 级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策 支持。 局部要求：各个医疗业务项目均具备过程数据采集、记录与共享功能。能够展现全流程状态。能够依照知识库对本环节供给实时数据核查、提示与管控功能。 整体要求： 1）在药疗、检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全流程数据追踪与闭环管理。并依照知识库实现全流程实时数据核查与管控。 2）形成全院级多维度医疗知识库系统（包括症状、体征、检查、检验、诊疗、治疗、药物合理使用等相关系的医疗各阶段知识内容） ，能够供给高级别医疗决策支持。 （八） 7 级：医疗安全质量管控，地域医疗信息共享。 局部要求：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与 质量管控。能够共享患者外面医疗机构的医疗信息进行诊疗 联动。 整体要求： 1）医疗质量监控数据全部来自平常医疗信息系统，重点包括：院感、不良事件、手术等方面质量指标，拥有实时的报警、通知、通知系统，能够供给智能化感知与解析工具。 2）