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首营企业审批表 首营企业审批表 企业名称拟供品种详细地址邮政编码E-mail类别传真 企业名称 拟供品种 详细地址 邮政编码 E-mail 类别传真 联系人 联系电话 许可证名称 许可证号 企业名称 负责人 许可范围 有效日期 企业地址 发证机关 企业名称 注册号 药品生产企业□药品经营企业□ 许可证 营 业 法人代表 经济性质 注册资金 执 经营范围 经营方式 照 企业地址 发证机关  年月日 质量认证书名称证书号 质量认证书名称 证书号 有效期限 年 月 日 企业质量保证及合法性 的审核 签名： 年 月 日 采购中心意见 科主任： 年 月 日 药剂科主任： 年 月 日 审批意见 药事管理委员会主任： 年 月 日 首营品种审批表 首营品种审批表 编号： 填表日期： 通用名称 商品名 剂型 规格 药品生产企业 药品性能、质量、用途、疗效等情况 批准文号 质量标准 GMP 认证时间 装箱规格 有效日期 证书号 储存条件 采购价 批发价 零售价 申请医师签字： 科主任签字： 采购中心意见 科主任签字： 年 月 日 药剂科意见 科主任签字： 年 月 日 药事管理委员会意见 委员会主任签字： 年月日