种植牙手术知情同意书.docVIP

重庆市铜梁人民医院口腔科 口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书 姓若： 性别： 年龄： in 患者联系电话 病情摘要： 既往史： 术前诊断： 治疗方案： 拟定手术方式： 牙种植体植入术，拟定麻聲方式：局部浸润麻醉。 治疗前医患双方巳经沟通明确如下问题： 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙油疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿 选择种植泊疗方式修复缺牙。 常规种植牙治疗全过程雷要2月至6月时间，涉尺组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等宣诊治 疗需要更长时间。选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，雲要、治疗缓解后或严格监控下才可 接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心胞血管疾病，出血性 疾病，精神障碍，药物依翰，大長吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异 常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏鵜膜，血友病，再生障碍性 贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异， 虽术前常规检査未发现手术禁忌。但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以尺其他原因，治疔过程中存在这些问题的天然牙可能需晏更适 当调磨（严重者