学校来访人员新冠流行病学史问卷.pdfVIP

学校来访人员新冠流行病学史问卷 家长姓名： 性别：□男 □女 户籍地： 家长电话： 来访事由: 住址： 1.疫情期间您有到过以下地方吗？ □都没有 □湖北、武汉或北京 □其他明确的新冠疫区 □国外境外（如有，时间：＿＿＿＿ 国家或地区：＿＿＿＿ 路径：＿＿＿＿核 酸检测时间及结果：＿＿＿＿ ） 2.疫情期间您接触过以下地区来的人员吗？ □都没有 □湖北或武汉或北京 □其他明确的新冠疫区 □国外境外（如有，时间：＿＿＿＿ 国家或地区：＿＿＿＿ 路径：＿＿＿＿， 核酸检测时间及结果：＿＿＿＿ ） 3.14 天内是否有与新冠感染者、无症状感染者（核酸检测阳性者）或疑似病例有 接触史？ □是 □否 4. 聚集性发病（2 周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及 以上发热和/或呼吸道症状的病例）？ □是 □否 5.14 天内您有没有发热或咳嗽或感冒等不适？ □其他症状＿＿＿＿＿＿＿ □没有 □有：具体是：□发热 □咳嗽 □乏力 □腹泻/呕吐 □咽痛 本人保证，上述填报内容属实，如有隐瞒或虚假陈述，愿意承担相关法律责任。 本人签名确认： 填表日期：