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新冠肺炎疫情防控学生健康档案 学院： ××××× 建档日期： 2021 年 8月 29 日 注：请真实填写相关信息，如因隐瞒造成不良后果，自行承担全部责任！ 1. 基础健康档案 学生基本信息 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 年级班级 学号 电话号码 现住址 父亲姓名 联系电话 是否同住 是 〇；否 〇 母亲姓名 联系电话 是否同住 是 〇；否 〇 新冠肺炎感染及高危因素 高危因素 是否情况 目前尚在国境外 是 〇；否 〇 目前身处国内疫情高中风险地区 是 〇；否 〇 曾经或返校前被诊断为新冠肺炎病例、疑似病例、无症状感染者 是 〇；否 〇 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 是 〇；否 〇 近14天有疫情中高风险地区、国境外旅居史和与上述地区人员有密切接触史 是 〇；否 〇 近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状 是 〇；否 〇 2.动态健康记录（填写说明：如有在〇打√，无打×；从建档之日起开始记录） 日 期 当日症状 接触情况 发热 咳嗽 乏力 腹泻 与感染者 密切接触 与中高风险地区人员密切接触 与国（境）外人员密切接触 8月29 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 月 日 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇