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工伤事故报告 工伤事故报告 PAGE PAGE4 工伤事故报告 PAGE 工伤事故报告 1、企业名称： 营业执照住所地： 联系 ：邮政编码： 2、经济类型： 国民经济行业： 主管部门： 3、发生事故时间：年月日〔星期〕时分 4、事故地点： 5、事发经过： 6、受伤者姓名： 性别： 出生年月日： 受伤部位： 工种： 7、有无签订劳动合同：有□；无□； 8、有无参加工伤保险：有□；无□；参保号： 9、附件：〔事故现场照片、伤者照片、技术鉴定等资料〕 10、事故原因： 11、参加调查人员签名：单位盖章：年 月 日 报告人〔签名〕：负责人〔签名〕：