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重大特殊手术审批表 ember 2020 三亚市人民医院 重大特殊手术审批表 科室：床号：住院号： 患者姓名：性别：年龄：联系方式： 身份证：住址： 术前诊断： 拟行手术名称： 麻醉方法：麻醉 手术时间：术者 ［师： :助手： 手术级别： □一级；□—级；□二级；□四级 手术类型（在 □中打V） □重大手术（四级手术） 患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞。 患者系特殊保健对象，如□高级干部、□着名专家、□学者、□知名人 士、□民主党派负责人。 □各种导致毁容或致残的手术。 □有重大医疗事故争议的手术。 匚同一病人24小时内需再次手术者。 高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□ 特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。 □邀请外院医师来院参加手术者。 □开展新手术、新项目。 □器官移植。 病情简介/术 SI-（包括 针对特殊情况 踌术MStt 帛、术洁可能 预见情况及处 理预案） 患者及家属意见：患者签字： 家属签字：与患者关系：年月曰 麻醉科医师、主任意见签名：年月曰 上级医师、科主任意见签名：年月曰 医务科意见：签名：年月曰 院领导指示：签名：年月曰