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口腔诊所设置申请学习材料 口腔诊所设置申请学习材料 PAGE / NUMPAGES 口腔诊所设置申请学习材料 _________口腔诊所 设 置 申 请 材 料 年 月 日 ________口腔诊所设置申请 提交资料目录 1、设置口腔诊所医疗机构申请； 2、《设置医疗机构申请书》； 3、 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、 口腔诊所医疗机构房子全部权证明或许使用证明、租房协议 及协议两方的身份证明复印件； 6、《医疗机构名称申请审定表》 7、《资信证明》； 8、《医疗机构分类性质申请书》； 9、设置申请人（单位）资历的证明资料（基本状况简介、不任职证明、 公安部门出具的守纪证明、健康体检表等）； 10、《设置医疗机构审察建议表》。 附表1 医疗设置机构申请书 被申请机关:_________设置单位（人）：李玉明联系人：李玉明  地址：平泉县兴平中路 联系方式： 类 别：口腔门诊部 名 称：李玉明口腔门诊部 申 选 址：平泉县兴平中路 全部制形式：个人 请 核 经营性质：营利性 定 床位（牙椅）：8台 项 服务对象：社会 目 诊断科目：口腔 投资总数： 万元 其 他 提交文件目录： 1、设置口腔诊所医疗机构申请； 2、《设置医疗机构申请书》； 3、口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、口腔诊所医疗机构房子全部权证明或许使用证明、 租房协议及协议两方的身份证明复印 件； 6、《医疗机构名称申请审定表》 7、《资信证明》； 8、《医疗机构分类性质申请书》； 9、设置申请人（单位）资历的证明资料（基本状况简介、不任职证明、公安部门出具的守纪证明、健 康体检表等）； 10、《设置医疗机构审察建议表》。 设置单位（人）：  年 月  （章） 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构 的上司主管单位或出资人； 3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地 址；4.类型：依据《医疗机构管理条例实行细则》第三条填报相应类型； 5.名称：填 写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详尽地址； 7.全部制形式： 从以下形式中选择相应项目填报：（只好填一个）a、全民b、集体c、个人d、中外 合资（合作）e、其余；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营 利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及察看床位数； 10.服务对象：（只 能填报一个）a、社会b、内部；11.诊断科目：完好填写申请的一级、二级科目； 12. 提交文件目录：依据省级卫生行政部门规定填写。 医疗机构名称申请审定表 赞同机关：  县（区）卫生局 申请单位（人）：  口腔诊所 署名（章） 地址  邮编  电话 拟设机构类型  口腔诊所  分类  非政府办  全部制  个人 性质 营利性 形式 申请审命名称： 口腔诊所 申请原因： 方便民众，服务社会，最大限度的为居民供给方便。 （章） 年 月 日 上司主管部门建议： （章） 年 月 日 县（市、区）卫生局初审建议： （章） 年 月 日 市 赞同处室建议： 卫 （章） 年 月 日 生 主管领导建议： 局 （章） 年 月 日 核 准 意 见 医疗机构分类性质申请书 编号： 一、医疗机构名称 二、执业允许证登记号 （由登记机关填写） 三、法定代表人（主要负责人） 法定代表人： 主要负责人： 四、服务对象 社会□ 内部□ 社会＋境外□ 五、设置单位（注①） 个人 六、声明性质 非营利性□ 营利性□ 七、注册资本总数、投资渠道根源核性质。（注②） 1、投资本总数 5万元； 2、法定代表人李明投资。 八、进出结余的使用去处或盈利分派方式。 1、提升医务人员的薪资； 2、更新医疗设备； 3、扩大医疗服务项目、提升服务质量及改良医疗环境。 九、其余需要说明的状况。 十、申请单位盖印 单位法定代表人或主要负责人（署名）： 日期： 年 月 日 单位（盖印） 填表说明：注①：指政府机关、事业单位、公司、社会集体和其余社会组织及个人；注②：投资渠道根源指政府机关、事业单位、公司、社会集体和其余社会组织及个人。资本性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐献、贷款等。 ****** 以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写 ******* 十一、设置审批的卫生行政部门或上司主管部门审定建议 单位（盖印）： 年 月 日 十二、执业登记的卫生行政部门审察建议 单位（盖印）： 年 月 日 十三、备注 设置医疗机构审察建议表 名 称：口腔诊所 选 址： 床位(牙椅)：2台 服务对象：社会 服务方式：门诊 全部制形式：个人（私有） 经营性质：营