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基于质量管理的临床药学服务体系 【摘要】随着医药卫生体制改革的进一步深入，医院药学服务也开始转型。如何建立规范化、标准化的临床药学服务体系，保障患者用药安全，已成为医院药学领域亟需解决的问题。文章介绍了华中科技大学同济医学院附属同济医院采用全面质量管理理念开展临床药学服务的内容及应用成效，为探索建立规范化、标准化的临床药学服务体系提供参考。 【关键词】全面质量管理;临床药学;药学服务体系 随着医药卫生体制改革的进一步深入，医院药学服务也从传统的“供应保障型”转变为“技术服务型”，关注重心也从“药品”转移到“病人”，从“被动”走向“主动”。从20世纪90年代“药学服务(pharmaceuticalcare，PC)[1]”到21世纪“全程化药学服务(integratedpharmaceuticalcare，IPC)[2]”、立体化药学服务[3]概念的提出，药学服务对医院药师的要求逐步提高，其内涵与外延也不断扩大；其中，临床药学服务是以患者为中心、以临床药师为主体、以合理用药为核心的药学服务。全面质量管理（totalqualitymanagement，TQM）是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。基于全面质量管理的临床药学服务，临床药师从治疗前参与治疗方案的制定、审查医嘱的合理性到治疗中开展患者用药监护、药物不良反应的预防及处理，再到治疗后进行患者的用药教育等，全程参与患者药物治疗过程，改善病人的治疗预后，最终提高病人的生活质量。临床药学服务的结果是促进病人合理、安全地使用药物，达到身心全面健康的目的。药师是保障患者用药安全的主体，是医疗团队中不可缺少的重要部分[4-6]。目前，我院有全职临床药师11位，涉及抗感染、抗肿瘤、儿科、呼吸、内分泌、消化、心血管、临床营养等多个专业领域（其中带教专业三个），在依法审核医师处方和用药医嘱、患者教育、超说明书用药管理、医嘱重整、药学监护，为特殊病理、生理人群提供专业服务等方面做出了重要贡献。 1对特殊患者实施重点药学监护，保障用药安全 我国每年住院5000多万人次，其中因发生药物不良反应而住院的有250多万人次，因此而死亡的患者近20万人次[5]。尽管药物不良反应可在正确使用合格药品的情况下发生，但如果使用剂量、疗程或方法不当，会大大增加用药安全事件的风险。 1.1肝肾功能不全患者药物剂量调整 存在肝、肾等器官功能损害的患者，药物在体内的动力学特征常常发生显著的变化，如不及时调整给药剂量和给药间隔时间，发生不良反应的机率就会大大增加。临床药师根据药物的药代动力学特点和个体患者的器官功能状态，协助医生依据药学数据库和药品说明书的信息进行给药剂量的调整，使药物浓度维持在安全有效的范围内。 1.2药物相互作用审查 伴有合并症、联合使用多种药物的患者常常存在药物与药物、药物与食物、药物与临床营养液之间相互作用的隐患，导致疗效降低或毒副反应发生。专科医师对自己专科用药一般有较大的把握，而对其他系统疾病药物及其与本专科药物之间的相互作用往往了解不多，容易忽略这一重要问题。临床药师利用自己的专业知识，发现并及时干预在联合用药中具有临床意义的相互作用，能够看到专科医生的盲区，就能有效避免因药物相互作用而导致的用药安全隐患[7]。 1.3特殊人群用药监护 临床药师对儿童、老年人等特殊生理状态下的患者提供药物治疗监护，起到了积极的作用[8]。例如，基于儿童超说明书用药的现象，众多治疗药物不得不用却缺乏循证依据。我院临床药师对他克莫司、万古霉素等治疗窗窄的药物进行了儿童群体药代动力学研究，建立了基于年龄、体重、肝肾功能、脂肪含量、基因多态性、红细胞、白蛋白含量等因素的血药浓度预测模型。该模型可较准确地为患儿量身定制个体化给药方案，有效避免了因药物浓度过高而导致的严重药物不良反应。 2开展治疗药物浓度检测，推行 个体化给药monitoring,TDM）是采用现代分析技术，定量测定生物样品中药物或起代谢产物的浓度，结合临床治疗反应进一步调整给药方案。实现临床用药个体化，对提高药物治疗水平、防止不良反应有着重要意义。对于器官功能受损的患者、婴幼儿、长期用药的慢性病患者和预计有遗传代谢差异的患者，推荐对治疗窗窄、毒性反应强的药物常规进行TDM。我院是国内最早开展TDM的医疗机构之一，自20世纪70年代起就陆续对抗癫痫药物、免疫抑制剂、细胞毒药物等多个药物品种提供TDM服务，年检测量4000余例。近年来，随着检测手段的不断创新和临床使用药物种类的不断增加，为满足个体化药物治疗的需要，我院药学部自主开发了准确性更高、特异