肝性脑病病人的护理_内科护理学.pptVIP

肝性脑病病人的护理_内科护理学 肝性脑病病人的护理_内科护理学肝性脑病病人的护理_内科护理学 大部分：肝硬化 占70% 小部分：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎 更少见：原发性肝癌 妊娠急性脂肪肝 严重胆道感染 暴发性 肝功衰竭 1、上消化道出血 2、大量排钾利尿 3、放腹水 4、高蛋白饮食 5、催眠镇静药 麻醉药 6、低血糖 7、便秘 8、尿毒症 9、外科手术 10、感染 重点 必考 各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎） 毒性代谢产物 氨中毒、氨基酸代谢失衡 干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱 表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷 肝功衰竭 门体侧支循环 体循环 入脑 1、氨中毒学说 2、r－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 3、胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用 4、假性神经递质学说 5、氨基酸代谢不平衡学说 重点 GABA （抑制性神经递质） 体循环 GABA/BZ复合体 入脑 神经传导受到抑制 绕过肝脏 肠道：尿素，蛋白质－分解 肾：谷氨酰胺－分解 骨骼肌：运动 NH3 入血 PH6 ＋H+ NH4+ 粪便排泄 PH6 代谢 1.入肝→鸟氨酸循环→尿素（大部分） →肾 2.脑、肝、肾利用→谷氨酸、谷氨酰胺 3.肾→尿素、铵盐→排出 4.肺→呼出 产生 低钾性碱中毒→肠道、肾对氨的重吸收 含氮物质摄入过多，上消化道出血→肠腔内氨生成 低血容量与缺氧→肾前性氮质血症 便秘→毒物吸收过多 感染→组织分解增多 低血糖→脑乏氧，氨毒性增加 镇静安眠药→抑制大脑皮层功能 血氨 影响脑的能量代谢： 干扰三羧酸循环 消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成→脑的能量供应不足 脑干网状内皮系统供能不足→睡眠觉醒障碍 改变中枢神经递质浓度： NH3直接损伤中枢神经系统 谷氨酰胺增多→脑水肿 谷氨酸减少→抑制大脑兴奋性 支链 芳香 芳香 支链 假性神经递质 神经传导障碍 前驱期：轻度性格改变；行为失常； 扑翼样震颤（＋）；脑电正常 昏迷前期：意识模糊；行为失常； 扑翼样震颤（＋）；脑电异常 昏睡期： 严重精神错乱；扑翼样震颤 （＋）； 脑电异常 昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（－） 脑电明显异常； 重点 1、血氨：静脉（40~70微克/dl） 动脉（静脉的0.5~2倍） 慢性（升高）急性（正常） 2、脑电图检查（节律变慢） 3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉） 4、心理智能测验：定向力、计算力 1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环 2、精神错乱，昏睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因 4、明显肝功损害/血氨增高 5、扑翼样震颤 6、脑电改变 精神病 糖尿病 低血糖 尿毒症 脑血管意外 脑部感染 镇静剂过量 1、清除诱因－治疗上消血，避免大量放腹水 2、减少肠内毒物的生成和吸收 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡 4、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液 5、肝移植 饮食－禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量 灌肠/导泻－清洁洗肠/弱酸液洗肠 乳果糖口服/灌肠 抑制肠菌生长－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌肠 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡 降氨药物－ 支链氨基酸－六合氨基酸 （禁用复方氨基酸） GABA/BZ复合物拮抗剂－氟马西尼 人工肝－血液灌流，清除毒物 谷氨酸钾/钠； 精氨酸； 门冬氨酸－鸟氨酸（雅博思） 诱因明确者 肝功能好，分流术后高蛋白饮食者 腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差 暴发性肝功能衰竭者 好 差 评估什么？ 诱发因素、主要症状和特点、心理状态 意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查 血氨、脑电图、简易智力测验 意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。 照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。 意识模糊: 1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。 2）加强临床护理，提供情感支持。 3）去除和避免诱发因素 重点 4）合理饮食 重点 5）用药护理 6）昏迷病人的护理 避免应用催眠镇静药、麻醉药等。 避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。 防止感染 禁止大量输液 保持大便通畅，防止便秘。 积极预防和控制上消化道出