医疗质量管理实施方案.docVIP

医疗质量管理实行方案 医疗质量和医疗安全部是医院永久的主题，也是医院医务 管理工作的中心，为全面推进医院医疗质量管理，进一步规 范医疗行为，不停提升医院医疗质量与水平，除去医疗安全 隐患，减少医疗纠葛发生，保护广大人民民众的健康生命安 全。 医务部环绕提升医疗质量和保证医疗安全将对全院所 有的临床、医技、门诊科室进行检查。每个月确定不一样的医疗 质量检查内容和要点主题，增强医疗质量要点科室、要点环 节和重要岗位的管理，突出要点环节，狠抓单薄环节，努力 做到全院检查同质化。现拟订以下实行方案： 一、实行依照 医疗质量质控标准： 《三级综合医院评审标准实行细则 2011 年版）》。 病历质控标准：住院病历质控标准。二、组织系统 医疗质量质控形式：医务部一致组织和分工，抽查各医 疗区临床科室，节余部分科室由各区负责达成检查。 院科两级质控系统：医院质量与安全管理委员会（医务 部、各区医务办、门诊办） 、科室质量管理小组 (质控员同质 管部 ) 三、工作要求 医疗质量质控周期：总部和各医疗区均每个月质控一次。医疗质量质控内容：临床科室要点督导医疗管理中心制 度落实，同时兼备其余的质控主题 （详细内容见附件 1）；麻醉（包含痛苦） 、药学、查验（包含输血和病理） 、医学影像（包含放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧） 由各专业拟订督导的内容 （参照附件 1）；门诊部拟订门急诊科室督导的内容。 质控人员构成和分工：由医务部、门诊部、各区医务办 的专职人员和科室医疗质量检查兼职人员构成； 麻醉、药学、查验、影像部分由各专业医疗质量检查兼职人员构成。详细人员和分组见附件 2。 质控单元：详细名单见附件 3 。 四、查核与赏罚 质控结果：各专业检查后由医务部一致进行汇总，每个月汇编形成医疗质量管理工作简报和抗菌药物临床应用专项整顿简报进行公示和发放，检查结果与科室医疗质量分挂钩。同时以书面形式实时反应科室，督导科室限时整顿。 质控人员补贴：赐予个人必定数额补贴（ 100/ 天）或给 予科室必定数额质量分补贴（ 5-10 分）或同时进行。 附件 1 ：医疗质量检查内容 一、临床科室管理 （一）医疗中心制度管理（运转病历） 1、首诊医师负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难危大病例议论制度 4、死亡病例议论制度 5、术前议论制度 6、会诊制度 7、危重患者急救制度 8、分级护理制度 9、手术分级管理制度 、核对制度 、病历书写基本规范和管理制度 、医师交接班制度 、技术准入制度 、临床用血审查制度 、患者知情赞同见告制度 、医患交流制度 （二）临床药物管理 1、抗菌药物管理 2、激素类药物管理 3、肿瘤化疗药物管理 4、自备药物管理 5、超说明书用药管理 （三）临床输血管理 1、科室医师用血资质管理 2、科室医师合理用血状况评论管理 3、输血有关文书管理 （四）临床路径和单病种管理 1、临床路径履行状况 2、临床路径管理状况 3、知情赞同管理 （五）围手术期管理 1、手术安全核查与手术风险评估 2、择期手术术前检查、病情微风险评估、知情手续和手术医嘱管理 3、手术部位标示管理 4、术后离体组织的病理检查的管理 5、术后并发症风险评估和预防的管理 6、急诊手术的管理 （六）住院超 30 天管理、非计划再手术管理和重要手术管理 1、重要手术的管理 2、非计划再次手术管理 3、住院超 30 天患者管理 （七）医疗技术管理 1、高风险技术操作受权 2、临床技术操作规范和临床诊断指南的管理 3、一、二、三类医疗技术分级、准入、实行和中断的管理 4、医疗技术风险和伤害方案的管理 5、科室新技术、新项目管理 （八）医师资质管理 1、依法执业和夜查房 2、医嘱和一般处方权限和麻醉精神药品权限 3、手术分级、有创操作、腔镜手术权限 4、输血权限 5、超声、心电、放射、病理报告资质权限 6、抗菌药物权限管理 （九）要点环节管理、紧急值管理、医疗安全不良事件管理 1、医疗不良安全事件上报 2、要点环节管理 3、紧急值报告制度和流程 （十）知情赞同管理 1、患者及其近家属或受权拜托人知情选择权益的管理 2、保护患者隐私、尊敬民族习惯和宗教崇奉的管理 （十一）其余管理 1、患者住院、出院、转科服务的管理 2、口头医嘱、医嘱及处方开具的管理 3、患者病情评估的管理 4、住院诊断计划拟订和评论管理 5、患者协助检查适应症和诊断结果剖析及记录的管理 6、患者出院记录书写和服药、营养和痊愈等指导的管理 （十二）医疗登记本管理 1、单病种质量控制管理登记本 2、临床路径管理登记本 3、科室安全（不良）事件登记本 4、非计划再次住院 / 再次手术登记本 5、新技术和新项目展开状况登记本 6、科研、论文、着作、专利登记本 7、业务学习与培训登记本 8、疑难危重、死亡病例