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2017 年临床助理医师考试诊断学辅导 血尿的检查诊断介绍： 检查 1.询问病史 ①尿的颜色，如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物，是否为女性 的月经期间，以排除假性血尿 ; ②血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血块 ; ③是否伴有全身或泌尿系统症状。 ④有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史 ; ⑤过去是否有高血压和肾炎史 ; ⑥家族中有无耳聋和肾炎史。 2.检查血尿的定位分析 以下三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。 (1)初血尿血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。 (2)终末血尿排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。 (3)全程血尿血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。 3.常规检查方法 (1)尿沉渣中管型特别是红细胞管型，表示出血来自肾实质，主要见于肾小球肾炎。 (2)尿蛋白测定血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的象征。 (3)尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型 (IGM) 。 (4)尿红细胞形态用位相显微镜检查尿沉渣，是目前鉴别肾小球性或非肾小球性血尿 的最常用的方法。当尿红细胞数 8×106/L，其中异形红细胞 (环形、靶形、芽胞形 等 )30%，应视为肾小球性血尿。尿中尿蛋白定量 500 毫克/24 小时，常提示为肾小球性 血尿。如肾盂、输尿管、膀胱或尿道出血 (即非肾小球性出血 )其红细胞的形成，大小绝大 多数是正常的，仅小部分为畸形红细胞。如为肾小球疾患而致血尿，则绝大部分为畸形红 细胞，占 75%以上，其形态各异，大小明显差异。 诊断 血尿的原因可以从其是否伴有其他症状进行分析。无症状的血尿应首先考虑泌尿系肿 瘤的可能性 ;血尿伴有疼痛，尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石 ;如伴有尿痛及尿流中断，应 考虑膀胱结石 ;如伴有明显膀胱刺激症状，则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等多 见。此外，应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因进行综合判断。 鉴别诊断 红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无 或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿 ;棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟 啉尿 ;服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细 胞。 肉眼血尿的鉴别诊断： ①肾肿瘤：多见于 40 岁以上的患者，为无痛全程血尿、当血块通过输尿管时，可发 生疼痛。 ②膀胱肿瘤：其特点为无痛全程间歇肉眼为主血尿，伴感染有膀胱刺激症状。 ③肾结核：为终末血尿，伴顽固的膀胱刺激症状。 ④泌尿系结石：具有劳动后绞痛和血尿相继出现的特点。血尿应与血红蛋白相区别， 血红蛋白尿在镜下见不到红细胞或少许红细胞，大量红细胞破坏溶血，尿的颜色不呈红色 而呈酱油色，但潜血试验为阳性。 ⑤运动性血尿：多见于运动员及军人高强度训练完毕。 尿路感染的诊断： 1.病史采集 (1)临床表现尿路感染相关症状的特点、持续时间及伴随症状。 (2)既往史、药物史及相关疾病史等寻找发病的可能原因、伴随疾病、曾经的药物治 疗史及可能影响疾病发展、转归的因素等 ; 2.体格检查 包括泌尿外生殖器的检查 ;腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指诊对鉴别是否合并其他 疾病有意义。 3.辅助检查 (1)实验室检查包括血常规、尿常规、尿涂片镜检细菌、中段尿细菌培养 +药敏、血液 细菌培养 +药敏、肾功能检查等 ; (2)影像学检查包括超声、腹部平片、静脉肾盂造影等，必要时可选择 CT 或 MRI 检 查。 诊断依据 1.腰部或上腹部外伤史