2017年专科护理技术能力microsoft文档1.pdfVIP

一、内瘘穿刺术与护理 1、概述 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅 表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、便 于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿 刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明 显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。 2、穿刺顺序与方法 1）. 顺序 内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽 扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和定 点穿刺。 2）. 穿刺针选择 在动静脉内瘘使用的最初阶段， 建议使用小号 （17G或 16G） 穿刺针，并采用较低的血流量 (200-250ml/min) ，以降低对内瘘的刺激与损伤。 使用 3-5 次后，再选用较粗的穿刺针（ 16G或 15G），并在患者耐受的情况下， 尽量提高血流量 (250-350ml/min) 。 3）. 方法 采用阶梯式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿刺静脉，再穿 刺动脉，以动脉端穿刺点距动静脉内瘘口 3cm 以上，动静脉穿刺点之间的距 离在 10cm 以上为宜，固定穿刺针。一般静脉穿刺进针的角度为 20 度。但内 瘘血管管壁较厚。进针角度在 30 度到 40 度。穿刺前先用示指指腹仔细探明 血管走向，深浅及管壁厚度。消毒皮肤。扎止血带松紧根据内瘘压力而定； 左手拇指压住内瘘血管，并向后绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般 从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大，针头斜面已 进入血管再平行进针少许，穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺，再穿刺 时一定要压迫穿刺失败部位，避开血肿，选同一血管时，静脉穿刺点要选近 心端再做穿刺。 3、穿刺特殊要求 1）糖尿病患者及内瘘血管差、可选用血管距离短的透析患者，通过充分评估 后，落实钝针扣眼穿刺（ 钝针隧道形成前及钝针形成 2 周后，均有同一位护 士负责穿刺）。 2）首次内瘘穿刺者及球囊扩张内瘘术后即刻使用内瘘的患者，均有老资格护 师落实穿刺。 4、护理： 1）. 内瘘手术后的护理 ①手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约 30 度角， 若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧， 保持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位 4～5 次，是否有震颤， 如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应尽早就医。 ②观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感染。 ③术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过 渡到活动手腕。术后约 10～ 14 天拆线，拆线后可做握拳运动或手握健身球运 动，建议每天做 3～4 次，每次约 15 分钟。 ④内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手 臂侧的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手表、过紧的 护腕等。 ⑤每天 2～3次先用热毛巾湿敷内瘘侧手臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摩。 2）. 内瘘日常护理： ①血透前、血透结束 24 小时后，用热毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天 2～3 次，然后涂喜疗妥药膏且按摩 5～10 分钟，如果有条件，可用频谱治疗 仪红外线照射 20～30 分钟。 ②如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。 ③使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘 通畅，扪及内瘘搏动及震颤， 自我感觉松紧舒适。 每隔 20 分钟放松一下绷带， 2 小时后将绷带完全放松（时间长短因人而异）。 ④使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水，以防感染。如 果穿刺处发生血肿，可压迫止血或用冰袋冷敷，