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口腔门诊病历书写模板 口腔门诊病历书写模板 PAGE / NUMPAGES 口腔门诊病历书写模板 牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食品时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传生病史及其亲近接触史。无重要外伤及手术史。无药物食品过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生情况一般， 牙面可见少量色色素附着。 牙石 II °， 尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充赤色红，质地柔嫩，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光明，龈沟深度 3mm ， BI3°，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。 鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸取； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等； 3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现 灰褐色假膜，伴有难过和特其他腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 办理： 口腔卫生宣教， 指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及花销， 患者知情赞成后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生保护，如期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来常常牙龈刷牙时出血， 有口臭。 近半年下前牙自觉松动， 牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传生病史及其亲近接触史。无重要外伤及手术史。无药物食品过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生情况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石 III °，并可探及龈下牙石，尤以 下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充赤色红，质地柔嫩，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥 大面光明，牙龈萎缩， PD 约 3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。 BI4-5 °。下颌前牙区牙齿松动 I-II °，余牙尚可。详见牙周检查表。 优选文库 X 线检查全口牙槽骨水平吸取达根长 1/3 左右。 诊断： 慢性牙周炎 32-42 牙周脓肿 鉴别诊断： 牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸取，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划： 牙周序列治疗 办理： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及花销，患者知情赞成后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平展，牙周袋内 810nm 激光照射。全口喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生保护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。 牙外伤、松牙固定 主诉： 上前牙外伤撞击 1 小时。 现病史： 患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙， 牙龈少量出血， 感觉患牙有伸长感，松动，咬合难过，来院就诊。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传生病史及其亲近接触史。无重要外伤及手术史。无药物食品过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 上颌前牙区牙冠完满。 11 松动 I°，龈缘少量出血，叩（ +），冷热诊反响愚痴。 X ： 未见根折情况，牙周膜缝隙轻度增宽。 诊断： 牙震荡治疗计划： 患牙调 ，松牙固定，近期勿用患牙，如期复查做牙髓活力测试， 如牙髓病变及时根管 治疗。 办理： 已向患者交代清楚患牙情况及花销，患者知情赞成后， 11 碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙，橡皮障隔断。 2-2 腭侧及毗邻区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂布树脂，光照。去除橡皮障，调合。 医嘱： 近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。 外伤冠折 主诉： 右上前牙外伤断折伴难过 2 小时 2 优选文库 现病史： 患者 2 小时前不慎摔伤， 伤及右上前牙， 致右前牙折断， 当时即感难过难忍，遂来我院求治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传生病史及其亲近接触史。无重要外伤及手术史。无药物食品过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 12 牙冠切 1/3 斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（ +），牙龈未见撕破 及其他异常。 X 线示： 12 未见根折影像及其他异常 诊断： 12 冠折露髓 治疗计划： 一次性 RCT+ 桩冠修复 办理： 已向患者交代清楚患牙情况及花销，患者知情赞成后， 12 碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮 障隔断， 去除腐质开髓， 揭净髓顶， 机用镍钛锉 Protaper 系统 SX 锉开扩根管上 2/3,10#K 锉 +根管长度测量仪探测根管长度 **mm 。手用 K 锉 +机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。 2.5%次氯酸钠 +蒸馏水超声荡洗根管， 810nm 激光根管内照射消毒，洗必泰冲