医院医保管理制度(标准)新.pdfVIP

序号 项目内容 页码 １ 医保管理工作制度职责 ２ 医保办工作制度 ３ 基本医疗保险管理规定 ４ 基本医疗保险就医管理规定 ５ 计算机系统管理员职责 ６ 门诊刷卡工作人员职责 ７ 门诊特殊病管理制度 ８ 病历管理制度 ９ 处方管理制度 10 医保特殊病门诊就医管理规定 11 医保病人身份核对制度 12 医疗保险结算制度 13 医保管理联席工作制度 14 医疗保险病历、处方审核制度 15 医疗保险政策宣传及培训制度 16 医疗保险奖惩标准 17 住院患者医疗保险管理制度 18 医保领款人签字制度 19 医保病人就诊流程 20 医保卫生材料审批管理制度 21 财务管理制度 1 医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神 , 结合我院实际 , 特制定医院医疗保险、工 作的有关规定 . 一、 认真核对病人身份 。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手 册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关 , 遏制冒用或借用医 保身份开药、诊疗等违规行为 ; 对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、 流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医 疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假 . 二、 履行告知义务 。对住院病人告知其在规定时间 (24 小时）内提供医疗卡（交给住院 收费室或急诊收费室 ) 和相关证件交给病区。 三、 严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》， 不能超医疗保 险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保 人员同意 , 并在病历中签字确认 , 否则 , 由此造成病人的投诉等 , 由相关责任人负责自行处理 . 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行 。每张处方不得超过 5 种药品（西药和中 成药可分别开具处方），门诊每次配药量 , 一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。 住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应 症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、 严格按规定审批。 医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过 医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历， 各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地 点和原因。 七、 合理用药、合理检查，维护参保病人利益 。医院医保目录内药品备药率西药必须达 到 80%、中成药必须达到 60 ％. （控制自费药使用) 。住院病人需要重复检查的必须有原因分 析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、 出院标准 . 严禁分解门诊处方开药、 人为分解住院人次； 禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现 住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊 疗组和相关责任医生负责。 九、 严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。 各