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(完满版)癌痛治疗知情赞成书
(完满版)癌痛治疗知情赞成书
(完满版)癌痛治疗知情赞成书
癌痛治疗知情赞成书
患者姓名 性别 年龄 临床诊断：
因病情需要，患者需推行镇痛治疗，但镇痛药物在使用中可能存在风险，甚至出现严重并发症，详尽的镇痛药物方
案依照患者体质及疾病状态有所不同样，特此向患者及代理人说明阿片类药物可能存在的风险、副反应、并发症，现告
知以下：
包括但不限于：
1、 消化道症状：便秘、恶心呕吐、食欲减退、口干、反酸、腹痛、消化道溃疡、出血、穿孔等；
2、 皮疹及瘙痒；头昏、眩晕、忧愁或抑郁、失眠；过敏反应：如惹起哮喘；尿潴留；
3、 过分沉着；呼吸控制；
4、 凝血功能发生异常；肝脏及肾脏毒性；其他器官伤害及心肺功能阻挡；
5、 药物耐受及依赖。镇痛药物需准时、按剂量使用，部分镇痛药物不可以嚼碎或掰开服用；
6、 因难过治疗引起隐蔽性疾病
7、 难过控制收效不理想
8、 因上述副作用和并发症进行治疗的相关花销由患者家属支付；
9、 其他：
二、选择的治疗药物为：
1、阿片类：硫酸吗啡缓释片□、盐酸羟考酮缓释片□、盐酸吗啡缓释片□、盐酸吗啡针□、芬太尼贴剂□。
2、曲马多
3、NSAIDS 类：塞来昔布 消炎痛 对乙酰氨基酚 美洛昔康 氯诺昔康 、双氯芬酸钠缓释片
4、辅助用药：阿米替林 卡马西平
一旦发生上述并发症，我作为主管医生会严格遵守医疗操作规范，积极采用对付措施，力争将风险降到最低限度
并获取较好的疗效，治疗中如有病情变化会及时与家属获取联系；以上可能发生的并发症及副反应您已认识，如
原意接受镇痛药物治疗请患者受委托代理人签字。
患者受委托代理人签字 日期
签字人与患者的关系：
四、重要、疑难病例（如大剂量、超大剂量用药）需批阅：
科主任： 日期：
医生签字： 日期：
疼 痛 量 化 评 估
癌症难过评估依照原则：老例、量化、全面、动向
NRS 评 （无难过） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （最激烈的难过）
分法 轻度难过 中度难过 重度难过
VAS 评 1、 轻度难过：有难过，但可以忍受能正常生活，睡眠不受搅乱
分法
2、 中度难过：难过连续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受搅乱
3、 重度难过：难过激烈，睡眠严重受搅乱，出现自主神经凌乱或被动体位
面 部 表
情法
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