心内科常见病鉴别诊断.docx

一、冠心病随访内容 心内科常见病鉴别诊断 一、主动脉夹层鉴别诊断： 1、急性心肌梗死：急性心肌梗死症状与主动脉夹层极易混淆，都表现为剧烈胸 背痛伴大汗。二者仅靠临床症状和体征很难鉴别。如患者疼痛剧烈，且一般状况极差， 而客观检查又无明确心肌梗死证据， 则应及时考虑到主动脉夹层可能。 心电图常可发现 ST-T 的动态变化，心肌标志物升高。 2、急性肺动脉栓塞：主要表现为胸闷、憋喘，也可以剧烈胸痛为首发症状，患 者多有紫绀、憋喘，查体 P2 亢进。心电图显示右束支传导阻滞或“ SIQIIITIII ”，取血 检查可见 D-Dimer 升高，超声心动图可见肺动脉压升高，肺动脉 CT 可明确诊断。 3、急性胰腺炎：急性胰腺炎主要表现为剧烈上腹痛，常有大量饮酒或暴饮暴食 史，查体上腹部正中有明显压痛。血尿淀粉酶升高，腹部 B 超常可发现胰腺肿大。 4、主动脉瘤：单纯的主动脉瘤如不伴夹层破裂，很少会出现胸痛。影像学同样 可发现增宽的主动脉影。 但真性主动脉瘤表现为单个显影和扩张的管腔被一层薄的主动 脉壁所环绕， 加上沿主动脉壁的周围性钙化。 而主动脉夹层则表现为两个显影的腔被一 层薄的内膜片隔开或两腔的显影时间和速度不同。 二、肥厚型心肌病鉴别诊断： 页脚内容 一、冠心病随访内容 1、 高血压心脏病： 多数有高血压病史， 年龄偏大 UCG 示室壁肥厚多为向心性对 称性，也可呈轻度非对称性，但室间隔与左室后壁厚度之比 1.3；增厚的心肌内部回声 较均匀，没有左室流出道狭窄，左室流出道血流速度不增快。 2、冠心病：常无特征性杂音，服用硝酸甘油等扩血管药物后胸痛症状消失或缓 解； 心电图， 异常 Q 波多增宽 O.04s， UCG 示室间隔不增厚；冠脉造影或多排螺旋 CT 等特定检查有助于确诊。 3、风湿性心脏病：杂音多为全收缩期；血管收缩药或下蹲等使杂音加强， UCG 不显示室间隔增厚，而可清楚显示瓣膜的直接或间接受损的征象。 三、急性心衰鉴别诊断： 1、急性肺炎：以发热、咳嗽、咳痰为主要症状，肺实变的体征明显：触觉语颤 和支气管呼吸音，血常规 WBC 明显升高，血培养可有阳性表现，胸部 X 线可见肺实变 表现。 2、支气管哮喘：主要与哮喘发作和哮喘持续状态进行鉴别，患者有明确的病史， 发作时呈典型的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难， 听诊可闻及明显的哮鸣音， 发作时肺功 能检查异常（ FEV1、 FEV1/FVC% 、呼气峰值流量等均减少）。 3、肺栓塞：可有相关危险因素（血栓栓塞史、家族史、长期制动、吸烟等）， 以呼吸困难、咯血、胸痛为典型表现经食管超声心动图有助于大块肺栓塞的诊断， CT 肺动脉造影是最常用的确诊手段， 放射性核素肺通气 /血流灌注扫描有重要的诊断价值。 页脚内容 一、冠心病随访内容 4、急性呼吸窘迫综合征：多有原发病因存在，以呼吸窘迫为主要表现，即呼吸 深快、费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，常规吸氧不能缓解；早期可闻及少量细 湿啰音， 后期多可闻及水泡音胸部 X 线可见弥漫性浸润， 血气分析示 PaO2/FiO2 降低， 肺动脉楔压≤ 18mmHg。 四、急性冠脉综合症鉴别诊断： 1、不稳定性心绞痛与急性心肌梗死：急性心肌梗死的疼痛部位与不稳定性心绞 痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过 30 分钟，可长达数小时，可伴有发热、心律 失常、心力衰竭或（和）休克等，不稳定性心绞痛则相对少见。主要区别在于心肌标志 物（主要是肌钙蛋白）是否达到心肌梗死的诊断标准（超过正常值的 2 倍）。此外，心 电图的典型和动态改变有助于鉴别。 2、主动脉夹层：胸痛发生突然剧烈，一开始即达高峰，且疼痛范围较广泛，常 波及背部、腰部、上腹部，与夹层累及主动脉的部位相一致；并有相应部位脏器受压迫 和受累缺血的表现。虽有大汗、肢体厥冷、休克表现，但血压升高，且四肢血压、脉搏 强度可明显不一致。 心电图无心肌梗死改变；胸片、超声和核磁共振检查可发现主动脉 夹层征象。 3、肺栓塞：呼吸困难和缺氧明显，患者常取卧位而端坐呼吸症状少。常有急性 肺源性心脏病表现，颈静脉怒张、肝肿大、水肿、 P2 亢进分裂、右室扩大、肺动脉瓣 区和三尖瓣区收缩期杂音。心电图出现右室肥大、肺型 P 波、Ⅰ导联 S 波、Ⅲ导联 Q 页脚内容 一、冠心病随访内容 波、 T 波改变， Q 波较窄，或胸前导联呈顺时针方向转位改变。肺核素