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ORIGINAL
1. Goods consigned from (Exporters business name, address, country)
Reference No.
QINGDAO LIANJIANG CO., LTD.
NO.2 TAIPING ST. QINGDAO, CHINA
GENERALIZED SYSTEM OF PREFERENCES
CERTIFICATE OF ORIGIN
(Combined declaration and certificate)
2. Goods consigned to (Consignees name, address, country)
FORM A
TAKA CO., LTD.
12-15, AZA SHINBO, OHAZA YAMAYA, OSAKA, JAPAN
Issued in
THE PEOPLES REPUBLIC OF CHINA
(country)
See Notes overleaf
3 Means of transport and route (as far as known)
4. For official use
SHIPPED FORM QINGDAO, CHINA TO OSAKA, JAPAN BY SEA
5. Item num-
ber
6. Marks and
numbers of
packages
7. Number and kind of packages; description of goods
8. Origin
criterion
(see Notes
overleaf)
9. Gross
weight
or other
quantity
10. Number
and date of
invoices
1
TAKA
TAKA
OSAKA
FOUR HUNDRED AND FIFTY 〔450〕 CARTONS OF DOOR HANDLES
**********************************************
P
9000PAIRS
LJ16071
JUN. 14, 2021
2
TAKA
TAKA
OSAKA
THREE HUNDRED AND NINETY TWO〔392〕 CARTONS OF SPIRIT LEVELS
**********************************************
P
23520 PCS
LJ16071
JUN. 14, 2021
11. Certification
It is hereby certified, on the basis of control carried out, that the declaration by the exporter is correct.
12. Declaration by the exporter
The undersigned hereby declares that the above details and statements are correct, that all the goods were
produced in
CHINA
(country)
and that they comply with the origin requirements specified for those goods in the Generalized System of Preferences for goods exported to
JAPAN
QINGDAO LIANJIANG CO., LTD.
联 江
QINGDAO,JUN. 15, 2021
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Place and date, signature and stamp of certifying authority
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Place and date, signature and stamp of authorized signatory
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